sábado, 27 de noviembre de 2010

SAP (Síndrome Alienación Parental)

Programa RNE Radio Nacional España sobre el SAP (Síndrome Alienación Parental). Entrevista Jose Manuel Aguilar Cuenca y llamadas radio oyentes.

Síndrome de alienación parental

El síndrome de alienación parental o SAP (del inglés parental alienation syndrome), es un término que el profesor de psiquiatría Richard A. Gardner acuñó en 1985. En el estudio que realizó en casos de divorcios conflictivos o destructivos, se referió al conjunto de síntomas que resultan del proceso por el cual un progenitor, mediante distintas estrategias, transforma la conciencia de sus hijos con objeto de impedir, obstaculizar o destruir sus vínculos con el otro progenitor, hasta hacerla contradictoria con lo que debería esperarse de su condición, como Parental.

Alienation Syndrome

A pesar de existir publicaciones científicas llevadas a cabo por profesionales en la materia,2 como es el caso de la doctora, Amy J. L. Baker, la cual expone en sus publicaciones los distintos síntomas y efectos sobre los alienados,3 éste no es reconocido como tal o como trastorno alguno por las comunidades médicas legales.4 La teoría de Gardner y los estudios relacionados con ella han sido ampliamente criticados por los estudiosos de salud mental y leyes5 6 7 8 9 Sin embargo, el concepto separado pero relacionado de alienación parental sí se reconoce como una dinámica en algunas familias divorciadas.

La existencia de este síndrome no ha sido aceptada por la Organización Mundial de la Salud ni por la Asociación Americana de Psiquiatría, que debido a propuestas externas está estudiando la posibilidad de incluirlo o no en su próxima edición del DSM.

Habitualmente es un fenómeno desencadenado por uno de los progenitores respecto al otro; del mismo modo que no necesariamente se desencadena por divorcio o separación, también puede ser provocado por una persona distinta del custodio del menor (nueva pareja, abuelos, tíos, etc.); también se han observado casos dentro de parejas que mantienen su vínculo, aunque son menos frecuentes.

Gardner distingue tres grados de SAP: leve, moderado y agudo, aconsejando diversas formas de actuación para cada uno de ellos y destacando la importancia de distinguir en qué caso se está actuando.

Es característico que los hijos estén involucrados en el proceso de deterioro, hecho que logra provocar el progenitor alienador mediante un mensaje y un programa constituyendo lo que normalmente se denomina "lavado de cerebro". Los hijos que sufren este síndrome, desarrollan un odio patológico e injustificado hacia el progenitor alienado que tiene consecuencias devastadoras en el desarrollo físico y psicológico de éstos.13 Consecuentemente el síndrome afecta también a familiares del progenitor alienado como son: abuelos, tíos, primos, etc. Otras veces, sin llegar a sentir odio, el SAP provoca en el niño/a un deterioro de la imagen que tiene del parental alienado, resultando de mucho menos valor sentimental o social que la que cualquier niño tiene y necesita de sus progenitores: "el niño/a no se siente orgulloso de su padre/madre como los demás niños". Esta forma más sutil, que se servirá de la omisión-negación de todo lo referente a la persona alienada, no producirá daños físicos en los menores, pero sí en su desarrollo psicológico a largo plazo, cuando en la edad adulta ejerzan su papel de progenitores. El síndrome de alienación parental está considerado como una forma de maltrato infantil. Por otra parte, la resistencia de muchos profesionales se explica por los casos de maltrato (incluyendo casos de abusos sexuales) en los que judicialmente se ha alegado SAP para desacreditar el testimonio de la madre y de sus hijos víctimas de abusos. Por esta razón, el diagnóstico diferencial del Sindrome de Alienación Parental requiere que no exista maltrato previo, psicológico o físico, a la madre y los hijos, por parte del progenitor alienado.

Signos de alerta

Algunos indicadores típicos que permitirían detectar síntomas de maltrato:

Impedimento por parte de uno de los progenitores a que el otro progenitor ejerza el derecho de convivencia con sus hijos.

Desvalorizar e insultar al otro progenitor en presencia del hijo, aludiendo cuestiones de pareja que no tienen nada que ver con el vínculo parental.

Implicar al propio entorno familiar y a los amigos en los ataques al excónyuge.

Subestimar o ridiculizar los sentimientos de los niños hacia el otro progenitor.

Incentivar o premiar la conducta despectiva y de rechazo hacia el otro progenitor (basta con que los niños vean que esa actitud hace feliz a la madre o al padre, para ofrecer su dolor y así reconfortar al adulto alienador).

Influir en los niños con mentiras sobre el otro llegando a asustarlos.

En los niños puede detectarse cuando éstos no pueden dar razones o dan explicaciones absurdas e incoherentes para justificar el rechazo; y también si utilizan frases o palabras impropias de su edad, como diálogos similares o idénticos al del progenitor alienador, llegando incluso a recordar y mencionar situaciones que jamás han sucedido.

Consecuencias

Este artículo o sección necesita referencias que aparezcan en una publicación acreditada, como revistas especializadas, monografías, prensa diaria o páginas de Internet fidedignas.

Según algunos expertos, los niños que sufren este síndrome, padecen perturbaciones y disfunciones debido a que sus propios procesos de razonamiento han sido interrumpidos o coaccionados. Según esta teoría, los menores que sufren esto, relacionan sus frustraciones con los pensamientos o recuerdos asociados al progenitor alienado, y por tanto desarrollarán conforme vayan creciendo, tendencia a proyectar toda su negatividad psicológica sobre la imagen que tienen de tal progenitor, lo que termina por destruirla y por extensión a la relación. Para ello, el progenitor alienante, trae a colación la persona del alienado, sólo en los momentos en que el menor sufre alguna frustración; lo hacen sistemáticamente, es decir, en todas las ocasiones posibles antes explicadas, al tiempo que omiten toda referencia a la misma persona, sistemáticamente en todos los momentos en que el niño esté de buen ánimo. Esta polarización de frustraciones que asocia toda la negatividad mental del menor con su progenitor alienado o su imagen, es dirigida por manipulación consciente del alienante, sirviéndose de su prevalencia sobre el niño/niña.

Grado de aceptación de la teoría de Gardner

Ni la OMS ni ninguna institución médica reconoce actualmente la existencia del SAP y la mayoría de las legislaciones no lo admiten (incluida la mayoría de estados de EEUU, Canadá y todos los países de la Unión Europea).

En España, un informe del Congreso del 10 noviembre de 2009 recomienda "La no aceptación del llamado Síndrome de Alienación Parental (SAP) ni la aplicación de su terapia, por parte de los tribunales de justicia, de los organismos públicos ni de los puntos de encuentro"

Un informe del departamento de justicia de Canadá de 200615 declara que no existen evidencias empíricas sobre la existencia del SAP, y aclara que en circunstancias en las que uno o ambos de los progenitores activamente intentan disponer al niño en contra del otro, aunque efectivamente esto causa al niño sufrimiento emocional, la observación empírica indica que el niño procura por el contrario mantener la relación con ambos progenitores. También indica que, en aquellos casos en los que finalmente toma partido, lo suele hacer por aquel progenitor que se muestra más afectivo y cercano.

En Reino Unido, se ha rechazado la admisión del SAP tanto por una evaluación de expertos,16 como por la Corte de apelación. Se ha criticado también que el SAP puede emplearse para enmascarar como tal, actitudes legítimas de rechazo a uno de los progenitores, en aquellos casos en los que el niño ha sido víctima o testigo de abusos, malos tratos físicos, verbales, negligencia, o abandono. De hecho, la sintomatología achacada al SAP puede por el contrario ser síntoma de que se están produciendo o se han producido dichos problemas en la relación con el progenitor alienado.

En palabras del abogado Richard Ducote “El “SAP” es el sueño de los abogados para una defensa criminal, puesto que cuanto mayor es la prueba del crimen, mayor es la prueba de la defensa." (De hecho el doctor Richard Gardner la desarrolló mientras trabajaba como asesor para hombres acusados de abusar sexualmente de sus hijos/as.)

Referencias

Notas

↑ Pedrosa, Susana; José María Bouza. «Síndrome de alienación parental. Proceso de obstrucción del vínculo entre los hijos y uno de sus progenitores» (en español). García Alonso. Consultado el 01-10 de 2008.

↑ Cartié, M.; R. Casany (2005). Equipo de Asesoramiento Técnico de Cataluña adscrito a los Juzgados de Familia de Barcelona y partidos judiciales de Barcelona y Tarragona (ed.): «Análisis descriptivo de las características asociadas al síndrome de alienación parental» (pdf). Consultado el 18 de enero de 2010.

↑ [Amy] (2009). amyjlbaker.com (ed.): «Adult Children of Parental Alienation Syndrome». Consultado el 18 de enero de 2010.

↑ [Miguel Ángel] (13 de abril). centroesperi.com (ed.): «Custodia compartida» (documento de msword). Consultado el 14 de diciembre de 2009.

↑ a b Bernet, W (2008). «Parental Alienation Disorder and DSM-V». The American Journal of Family Therapy 36 (5): pp. 349-366. doi:10.1080/01926180802405513.

↑ Faller, KC (1998). «The parental alienation syndrome: What is it and what data support it?» (pdf). Child Maltreatment 3 (2): pp. 100–115. doi:10.1177/1077559598003002005.

↑ Bruch, CS (2001). «Parental Alienation Syndrome and Parental Alienation: Getting It Wrong in Child Custody Cases» (pdf). Family Law Quarterly 35 (527): pp. 527-552.

↑ Wood, CL (1994). «The parental alienation syndrome: a dangerous aura of reliability». Loyola of Los Angeles Law Review 29: pp. 1367–1415.

↑ Hoult, JA (2006). «The Evidentiary Admissibility of Parental Alienation Syndrome: Science, Law, and Policy». Children's Legal Rights Journal 26 (1).

↑ Rohrbaugh, Joanna Bunker (2008). A comprehensive guide to child custody evaluations: mental health and legal perspectives. Berlin: Springer. pp. 399-438. ISBN 0-387-71893-1.
↑ Warshak, RA (2001). «Current controversies regarding parental alienation syndrome» (pdf). American Journal of Forensic Psychology 19: pp. 29-59.

↑ DSM-V.

↑ Conway Rand, Deirdre (1977). «El espectro del Síndrome de Alienación Parental» (en español). Periodico americano de psicología forense. Consultado el 01 de octubre de 2008.

↑ «Informe de la subcomisión creada en el seno de la comisión de igualdad» (pdf) (2009).

↑ Jaffe, PG; Crooks CV & Bala N (2006) (html), Making Appropriate Parenting Arrangements in Family Violence Cases: Applying the Literature to Identify Promising Practices, Department of Justice, consultado el 2010-01-27

↑ Sturge, C; Glaser D (2000). «Contact and domestic violence – the experts’ court report». Family Law 615.

↑ Fortin, Jane (2003). Children's Rights and the Developing Law. Cambridge University Press. pp. 263. ISBN 9780521606486.

↑ Bainham, Andrew (2005). Children: The Modern Law. Jordans. pp. 161. ISBN 9780853089391.

WIKIPEDIA
(continua aqui...)
martes, 4 de agosto de 2009

Los hombres son más felices

Un estudio reveló que las mujeres superan a los hombres en felicidad al principio de su edad adulta, pero los papeles se invierten a partir de los 40 años. Los mejores momentos en la vida de ambos. Un estudio conjunto de investigadores de las universidades de California y Cambridge que se publicará en una revista holandesa asegura que las mujeres son menos felices que los hombres a medida que cumplen años a partir de los 40.

La investigación, elaborada por Anke Plagnol, de la Universidad de Cambridge, y Richard Easterlin, de la Universidad del Sur de California, aparecerá en el próximo número de la revista científica holandesa especializada en temas de felicidad Journal of Happiness Studies.

Los resultados obtenidos indicaron que las mujeres superan a los hombres en felicidad al principio de su edad adulta, pero los papeles se invierten a partir de los 40 años. Según la investigación, a los 41 años la satisfacción en el terreno financiero de los hombres supera a la de las mujeres. A la edad de 48 años es cuando el sentimiento de felicidad en general de los varones supera al de las mujeres, y a partir de los 64 años, es así sobre todo en el terreno de la vida familiar.

Por el contrario, según el estudio los hombres experimentan su período más triste cuando son veinteañeros, un momento en que prefieren la vida de solteros a la de casados. Los hombres jóvenes también están más insatisfechos que las mujeres en el terreno financiero, sobre todo porque aspiran a más que las mujeres. Los estudiosos especificaron que la felicidad se basa en los pilares de la familia y de las finanzas.

El estudio también resalta que hombres y mujeres parten de aspiraciones similares en el terreno del amor ya que 9 de cada 10 personas de ambos sexos esperan alcanzar la edad adulta con un matrimonio feliz. El estudio, en el que se ha anulado el efecto de las variables educación y raza, es el primero que utiliza datos nacionales representativos expandidos a lo largo de décadas. La investigación será publicada en inglés en la citada revista holandesa, de la editorial "Springer", bajo el título: "Aspiraciones, Logros y Satisfacción: Diferencias en el ciclo vital de hombres y mujeres norteamericanos".

Fuente: EFE
(continua aqui...)
miércoles, 8 de julio de 2009

La simulación de síntomas

La simulación es la producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos falsos o exagerados, con el fin de obtener un beneficio secundario; no conforma un trastorno mental. Se han evaluado las historias clínicas de una población compuesta por personal en actividad que solicitó asistencia psiquiátrica, siendo el criterio de inclusión que en la evaluación de los mismos no se determinó patología psiquiátrica (n = 40). Se consideran los motivos, síntomas y circunstancias de consulta.Se llegó a la conclusión que en esta población, estos cuadros constituyen en su mayoría formas de reacción vivencial; entre las causas se destaca la conflictiva laboral.

Se considera especialmente las características de la simulación, las formas clínicas: estados maníacos, estados melancólicos, estados delirantes, episodios psicopáticos, confusión demencial, sus antecedentes históricos, sus diagnósticos diferenciales, a saber: neurosis de deseo, neurosis por accidente, neurosis de renta, neurosis traumáticas, histeria, reacciones vivenciales, patomimia, síndrome de Münchausen, delirio de reivindicación y psicosis traumática. Se evalúan someramente los métodos diagnósticos.

La simulación es la producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos falsos o groseramente exagerados, con el fin de obtener un beneficio secundario, por ejemplo: compensaciones, dinero, drogas, evadir responsabilidades o deberes civiles o penales o situaciones peligrosas. No conforma un trastorno mental, aunque puede coexistir con otros trastornos, como el trastorno antisocial de la personalidad, síndrome Ganser, síndrome de Münchausen, histeria o neurosis traumáticas. José Ingenieros define la simulación como un medio fraudulento en la lucha por la vida. Es una conducta dirigida a un fin específico y discernible.

Dieulafoy describió un cuadro similar, la patomimia, "el enfermo fingido".La simulación puede ser "sintomatológica", "activa" o "actuacional", "objetiva", según se refiera su contenido a síntomas mentales u otros, a hechos o actos diversos, a objetos o personas respectivamente.

Hay variadas formas que pueden ser diferenciadas: la simulación propiamente dicha, o simulación mental, verdadera y total, es la creación de un cuadro clínico donde no lo había, es difícil de sostener, logran hacer dudar al perito; la simulación por exageración, o sobresimulación, o supersimulación: es la amplificación de un cuadro clínico preexistente, aprovechan intencionalmente un terreno psíquico o neuropsíquico para simular un síndrome que es frecuente en ellos. Podríamos denominarla "simulación precondicionada" al terreno psíquico predisponente al individuo. Pitiáticos: tienden a exteriorizar conductas bizarras, presentan manifestaciones histéricas. Oligofrénicos: cuadros de agitación, causados por emotividad superficial, o sugestibilidad excesiva. Deprimidos por sobrecarga: causadas por el medio. Impulsos agitados: cuadros exagerados por individuos que sufren perversiones o toxicomanías.

Perseveración mental o metasimulación: es la fijación de una sintomatología de un cuadro clínico resuelto. Sinistrosis: es el cálculo utilitario para aumentar la indemnización. Histerismo: es la predisposición constitucional o pasajera a aparentar síntomas físicos o psíquicos. Si son de aparición brusca se denominan "accidentes histéricos primitivos", pero si son la prolongación de un cuadro previo son asociaciones histero-orgánicas.

Simulación en trueque: es la simulación de un delito para encubrir otro de mayor importancia.

Hay ciertos elementos patológicos que son utilizados por estos individuos con mayor frecuencia, predominando los síntomas neurológicos y los psiquiátricos: falsas parálisis, ataxias-abasias, pseudotemblores, crisis convulsivas diversas, actitudes viciosas, suspensiones sensoriales, ceguera, sordera, mutismo simple, trastornos amnésicos, manía, depresión, psicosis, retardo mental, angustia, trastorno por estrés post-traumático, trastorno conversivo; también se ve simulación o supersimulación de síntomas otorrinolaríngeos, urológicos, o de otras ramas de la medicina.

Etiopatogenia y formas clínicas

Los cuadros simulados no se corresponden estrictamente con cuadros psiquiátricos bien definidos, sino más bien representan estados sintomáticos. Se los pueden dividir en formas excitadas y deprimidas, diferenciándose distintas formas clínicas.

Los estados maníacos se manifiestan con alteración de la conducta y exageración de la actividad psicomotriz. Pueden presentar agitación, incoherencia, furia e impulsividad. Las formas sobreagudas nunca se observan con carácter continuo y duradero, siendo las formas leves las más fáciles de simular. Los síntomas no son los típicos de la enfermedad y suelen carecer de estabilidad.

Los estados melancólicos son representados con actitud francamente depresiva y, a veces, con llanto.

Frecuentemente se acompañan de mutismo, abulia, inercia y apatía. Otras veces manifiestan estupor, inmovilidad, hipoestesia, insensibilidad, y en algunos casos ideas delirantes.

Los estados delirantes están formados por ideas o sistemas delirantes sobre los cuales se sustenten todas las anomalías que se pueden observar en la conducta.

Más variedad presentan los episodios psicopáticos. Los episodios histéricos, epilépticos, amnésicos o degenerativos se producen algunas veces, en individuos verdaderamente enfermos de la neurosis cuyas crisis simulan. Otras veces los sujetos simulan episodios de neurosis que no padecen.

Otra forma clínica la representa la confusión demencial. En la misma se observa confusión e incoherencia adornada por actos y palabras incongruentes. Ocupando un lugar secundario las alteraciones de la conducta y las ideas delirantes. Su simulación es fácil y cómoda.

El carácter individual juega un papel no despreciable en la determinación de la forma simulada, también la vulgarización de las formas de enfermedad psiquiátrica.

Son muy frecuentes los antecedentes de neurosis. La "Instrucción legal" que tenga el sujeto se relaciona directamente con el cuadro presentado. La imitación es una causa determinante no despreciable. Otras veces el simulador lo es por indicación de sus parientes, destacándose en estos casos la influencia de la sugestión. La habilidad del simulador depende del grado de familiaridad con la enfermedad que pretende tener. Por esta razón se presentan casos de simulación entre el personal sanitario y entre las personas que previamente han estado hospitalizadas por largos períodos de tiempo.

Asimismo, la producción de síntomas falsos puede representar, en algunos casos, una conducta de adaptación, por ejemplo: simulando una enfermedad durante el período de cautiverio en una guerra. Debe sospecharse si hay:

1) Problemas judiciales de por medio;

2) Discrepancia marcada entre los hallazgos clínicos y las quejas referidas;

3) Escasa colaboración del paciente con el examen y con el tratamiento;

4) La presencia de trastorno antisocial de la personalidad.

Es poco frecuente la simulación mental verdadera y total, pues resulta difícil de sostener, pero podría permitir al simulador ganar tiempo y hacer dudar al examinador.

En la simulación mental por exageración (supersimulación), se utiliza una anormalidad preexistente.

1) Pitiáticos: tendencia a inventar y exteriorizar actitudes o mímicas particulares, se agregarán manifestaciones histéricas. Son groseras y caricaturescas, se ven en gente primitiva.

2) Oligofrénicos: generalmente por sugestibilidad excesiva y emotividad superficial. Pueden presentar: agitación, puerilismo mental. Reinciden aun luego de descubiertos.

3) Deprimidos por sobrecarga, psicosis carcelarias y síndromes depresivos prolongados que mejoran en el hospital.

4) En los toxicómanos, alcohólicos y psicópatas perversos suelen observarse impulsos agitados, con tendencia a amplificar sus problemas.

La metasimulación o perseveración mental es el estado en el cual los sujetos que se recuperan de un estado confusional, una depresión o una psicosis reactiva persisten en su cuadro para obtener un beneficio, cálculo utilitario. Es frecuente en el ámbito laboral.

El cuadro simulado es compuesto según el temperamento, recursos intelectuales, imaginativos, capacidad de resistencia e información del sujeto. Pueden presentarse actitudes
negativistas, estupor, mutismo, sordomudez y ausencias. Es frecuente en los delincuentes por temor al error, pero hay momentos de distracción, la mirada es poco controlable. "El ojo suele ser rebelde a la hipocresía de la mímica" (Dromard). La amnesia es fácilmente distinguible pues no respeta los cuadros clínicos.

Suelen verse manifestaciones de agitación y delirio. Es frecuentemente usado el onirismo alucinatorio, pero en contraste con el cuadro correspondiente cede por la noche y es de corta duración. El delirio de persecución es fácilmente distinguible porque no suele tener la organización de los verdaderos delirios.

Resultan fáciles de simular, y por lo tanto más frecuentes, la melancolía y la paranoia; no tanto la demencia, los cuadros alucinatorios, el estupor y la manía. Sin embargo, en especial la melancolía, no se pueden simular bien sino por un período breve de tiempo.

Una de las características señaladas en la simulación es la exageración de los síntomas. Por ejemplo puede el simulador revelar una profunda incoordinación de ideas, como sólo puede presentarse en los casos más graves y manifiestos de pérdida de las facultades mentales, no respondiendo ni a las más simples preguntas.

Si bien no toda manifestación del simulador suele ser enteramente simulada, pues el acto representado podría ser la expresión de una tendencia, en parte real. Además, no debe excluirse completamente la simulación cuando esté comprobada la existencia de una enfermedad mental, aun cuando sea de naturaleza distinta de la simulada; esta última puede existir perfectamente al lado de la otra.

Asimismo, habrá que examinar si los síntomas psíquicos que el sujeto presenta concuerdan no solamente con el cuadro típico de la enfermedad, sino también con el desarrollo intelectual de la persona en cuestión. Si, por ejemplo, en una paranoia se presentan síntomas absurdos que no pueden conciliarse con el grado de desarrollo de la inteligencia de la persona en cuestión, en tanto que no se notan síntomas evidentes de enfermedad, debemos inclinarnos a pensar en el caso de una simulación. Si los síntomas absurdos no se presentan espontáneamente, procuraremos provocarlos sugiriéndolos; el descubrir y hacer confesar un síntoma absurdo es un documento seguro de simulación (Roncoroni).

Keschner (1960) define la simulación como una imitación o exageración voluntaria, deliberada y fraudulenta, por parte del paciente, de una enfermedad, con intención consciente de engañar a los observadores con un propósito específico. Las razones de la simulación después de un traumatismo craneano pueden incluir el deseo de compensación financiera o el deseo de eludir las responsabilidades legales o de otro tipo. Otras veces, estos casos son, en realidad, resultado de una neurosis de conversión. Sin embargo, en ciertas circunstancias, especialmente en servicios militares, no es rara la simulación. A pesar de que es posible que los síntomas de un paciente neurótico no tengan una base orgánica, cuenta acontecimientos de una forma honesta y cree honestamente que sus síntomas son resultado del traumatismo craneano que ha sufrido, como sucede en la sinistrosis. El simulador mantiene un engaño consciente con la intención de obtener ventajas financieras o de otro tipo.

De forma típica, el simulador exagera sus síntomas inventados y se muestra evasivo durante la entrevista y el examen. Nunca expresa su opinión sobre la vuelta al trabajo, la ganancia financiera u otras expectativas. Es muy frecuente que el sujeto manifieste contradicciones al relatar los hechos del accidentes o los síntomas a diferentes examinadores. El paciente neurótico es más sincero sobre sus síntomas, pero frecuentemente está menos preocupado por ellos. Los síntomas neuróticos permanecen más constantes en el tiempo, son más repentinos en su aparición, a menudo siguen a un shock emocional, duran más tiempo y tienden a ser más profundos que los de los trastornos simulados. En la histeria, los síntomas desaparecen de forma característica con la sugestión, la hipnosis u otras formas de psicoterapia. Este efecto nunca se observa en la simulación, a menos que el simulador sea descubierto o que obtenga los beneficios secundarios que está buscando. Una entrevista psiquiátrica cuidadosa revela los factores inconscientes en la neurosis histérica. El simulador tiende a presentar un cuadro que confunde más, pudiéndose detectar inconsistencias en la conducta y contradicciones con los complejos sintomáticos conocidos y consecuentemente sus intentos obvios por engañar.

Aunque suele observarse en personas sociopáticas, la simulación puede estar asociada a la esquizofrenia pseudopsicopática, en la que el síndrome es una expresión de un proceso esquizofrénico subyacente.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial con la simulación nos lleva a analizar los distintos componentes de esta forma de actuar. En general, lo que vemos en la práctica diaria no es estrictamente simulación, sino la exageración de síntomas presentes, precedida por un cálculo utilitario, que permite al individuo obtener beneficios que no recibiría por el padecimiento sufrido exclusivamente.

Es así que se complica la situación del perito: por ejemplo existen enfermos mentales que debido a ciertas situaciones surgidas luego de otorgada la externación, comienzan a manifestar los síntomas de su enfermedad, o sea que la presencia de lucidez, pese a su cuadro mental mórbido, permite a los alienados que poseen estas características, comprender las ventajas que reporta simular los síntomas de su enfermedad en determinadas circunstancias. Por otra parte, cuando un alienado se percata de las desventajas que su cuadro psiquiátrico le produce, disimula su alienación, es la simulación de la salud, ambos fenómenos buscando una mejor posición en la consecución de ciertos fines. En el primer caso, produciéndose el fenómeno de la "sobresimulación" o simulación de la locura por alienados verdaderos, y en el segundo, el de la "disimulación".

Un ejemplo claro de sobresimulación es el del paciente alienado que habiendo sido externado se asocia con grupos marginales y que al enfrentarse a dificultades apremiantes se presenta a la institución neuropsiquiátrica manifestando una agudización de su cuadro de base, intentando obtener refugio y protección.

La sintomatología utilizada con fines utilitarios puede provenir de variadas partes del cuerpo, interesando con mayor frecuencia: a la neurología, psiquiatría, medicina interna, traumatología y ortopedia, o con menor frecuencia, cualquier otra especialidad. En psiquiatría, el ámbito de la simulación es colindante con una serie de trastornos, que en su mayoría forman parte de las neurosis.

Neurosis de deseo: este cuadro presenta como síntoma principal una gran angustia debida a la sobrevaloración de la sintomatología y de las funciones somáticas, puestas en marcha de modo puramente psíquico por accidentes u otros sucesos indemnizables, sin correlato somático que las justifiquen en realidad, causadas por actitudes erróneas. En cambio el simulador no presenta angustia, y tiene clara conciencia de los actos que está realizando de manera tendenciosa.

Neurosis por accidente: es la fijación neurótica en la alteración funcional de un órgano o miembro que al examen médico aparenta estar rehabilitado; esta fijación está dirigida a una indemnización. En este cuadro el individuo llega a engañarse a sí mismo, cayendo en su propia fijación, manifestando una intensa angustia, sin realizar una "represión neurótica". El paciente está convencido de tener una limitación funcional, incluso puede presentar tendencia querellante, pero en general no hay afán de lucro, a diferencia del simulador a quien no le interesan sus síntomas sino como el medio de obtener beneficios.

Neurosis de renta de compensación o rentosis: estos pacientes utilizan inconscientemente su problema orgánico para obtener una ganancia, que le permita evadir sus obligaciones o solucionar algún problema. Por su parte, el simulador utiliza y sobreestima su problema conscientemente, con una meta clara, el diagnóstico diferencial es muy dificultoso.

Neurosis traumática: estrés postraumático o trastorno por estrés agudo (más breve) para el DSM-IV, este trastorno es causado por una experiencia traumatizante de intensidad desmedida, en que la persona ha sido amenazada en su integridad física, respondiendo con temor, desesperanza o horror intenso. Se presentan como personas emocionalmente lábiles, hipersensibles, que vuelven a experimentar el suceso traumático en forma periódica, como recuerdos intrusivos o angustiantes, pesadillas, imágenes retrospectivas, crisis de ansiedad ante hechos simbólicos. Hay evitación del recuerdo. Presentan síntomas disociativos (embotamiento, desapego, desrealización, despersonalización, amnesia disociativa) y aceleración o retardo psicomotor, la apatía puede llegar al estupor, son habituales las pesadillas recurrentes con relación al hecho, fatigas, algias, síntomas de la serie gastrointestinal, accidentes conversivos histéricos (astasia-abasia), depresión atípica o fobias. Este cuadro puede evolucionar de diversas maneras: resolverse, neurastenia postraumática, histeria o enquistamiento caracterial (actitud regresiva y reivindicatoria). En estos pacientes existe una legítima intención compensatoria, la que puede llevar a exagerar el problema, si esta tendencia se prolonga demasiado y el terreno está predispuesto. Puede llevar a la neurosis de renta o incluso a un delirio razonado, de reivindicación patológica o la sinistrosis (Brissaud). En el caso de una simulación, la experiencia no llega a ser de gran intensidad, pese a que el individuo brega por que así parezca y es rara la presencia de pesadillas recurrentes.

Síndrome subjetivo de los traumatismos craneales: son trastornos funcionales que incluyen cefaleas localizadas en el punto de impacto, pueden ser difusas y variables, hay sensaciones vertiginosas con trastornos neurovegetativos, fácil fatigabilidad física e intelectual, alteraciones del carácter, labilidad afectiva y trastornos del sueño.

Histeria: en ella la dificultad surge por cierta teatralidad que viene del modo de estos pacientes, que utilizan de manera inconsciente una situación con el fin de manipular la afectividad del ambiente. Es una enfermedad de manifestaciones polimorfas, la sintomatología desaparece con la sugestión. El síntoma se relaciona con el conflicto subyacente, que lo determina y lo selecciona por ser simbólico de éste, no se ve una correlación con cuadros clínicos conocidos, ocasionalmente el síntoma histérico conlleva un beneficio secundario. El histérico disminuye o anula la angustia del conflicto intrapsíquico a través del síntoma, lo que permite la aparición ocasional de la "belle indiference" ante los propios síntomas deficitarios. Se debería a un bloqueo inconsciente del sistema nervioso, que desaparece al cesar la represión o refuerzo a que estaba sometido. En estos casos hay antecedentes de personalidad histérica. En oposición, el simulador conscientemente debe engañar a los profesionales para obtener un beneficio tangible, éste no se presenta indiferente ante sus síntomas, por el contrario, los remarca y llama la atención sobre ellos.

Síndrome de Ganser: son pacientes que presentan amnesia, desorientación, alteraciones sensoperceptivas, síntomas conversivos, fugas y utilizan respuestas aproximadas. Algunos autores lo incluyen dentro de las histerias.

Trastorno Facticio (DSM IV): producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos, pero sin objetivo externo alguno.

Trastornos somatoformes: de la clasificación norteamericana, divididos en:

1) Trastorno Corporal Dismórfico o Dismorfofobia: es la preocupación excesiva por tener un defecto imaginario que afecta una parte del cuerpo, las ideas no llegan a ser delirantes.

2) Trastorno de Conversión: es la disminución involuntaria en la función motora voluntaria o sensorial de un órgano o miembro.

3) Hipocondría (neurosis hipocondríaca): es el miedo o el convencimiento de sufrir una enfermedad grave que no se relaciona con la realidad.

4) Trastorno por Somatización: son síntomas somáticos múltiples y difusos sin correlación con cuadros clínicos conocidos.

5) Trastorno Somatoforme Doloroso: hay preocupación por el dolor sentido, sin un cuadro clínico que justifique su intensidad.

Trastornos Psicosomáticos: son enfermedades somáticas, ocasionadas o agravadas por factores psicológicos. Presentan ciertas características de personalidad, ejemplo tipo A: irritabilidad, sobreexigencia, agresividad y escasa tolerancia a la frustración, habría conflictiva inconsciente que ocasiona ansiedad.

Reacciones Vivenciales Normales: son formas de respuesta con una motivación vivencial coherente, sentimentalmente adecuada a dicha vivencia. De estos sentimientos surge una tendencia o una contratendencia, a actuar de alguna manera. De aquí surge que la reacción es secundaria a la vivencia que la originó, y se relaciona directamente a su causa, y cesa cuando ésta desaparece. Puede verse una labilidad afectiva, que depende del trasfondo emocional del paciente, el cual determina el humor psíquico.

Por lo general, no hay, en el simulador, una correlación entre la motivación de la vivencia y la duración o intensidad de la reacción presentada.

Reacción Vivencial Anormal: en este cuadro se ve que siempre es la personalidad la que reacciona. Ciertos sujetos reaccionan siempre de manera aguda y persistente, independientemente de la intensidad del motivo que la ocasionó. Kretschmer las denominó "reacciones primitivas". En el simulador, la diferencia radica en que la respuesta patológica se presenta exclusivamente ante el motivo actual, sin antecedentes similares.

Patomimia (Dieulafoy): puede ser llamada una auténtica fabulación física, que no presenta correspondencia psicopatológica. En los pacientes que la presentan predomina la inmadurez afectiva y el sadomasoquismo, además es frecuente que presenten rasgos histéricos, aspectos perversos, adicciones e intentos de suicidio. Frecuentemente se ven lesiones cutáneas, abscesos, hemorragias, todas ellas autoinfligidas. El simulador no presenta alteraciones sadomasoquistas de la personalidad, ni las lesiones autoinfligidas, tan frecuentes en estos casos.

Síndrome de Münchausen (Asher, 1951): son pacientes que llevan adelante una vida marginal e inestable, que presentan múltiples intervenciones quirúrgicas, estudios invasivos o procedimientos diagnósticos invasivos, son a menudo mitómanos (falsa identidad, etcétera). Son poco constantes en el tratamiento. En el simulador raramente se ven las cicatrices de múltiples procedimientos médicos que se ven en este síndrome.

Depresión Reactiva: Se distingue la presencia de un episodio que tiende su sombra sobre toda la esfera psíquica. La tristeza que caracteriza a este síndrome puede variar en su tonalidad. En otros casos, la astenia domina el cuadro, puede persistir un estado de apatía, en este caso el valor operante de la tristeza sobrepasa a la vivencia misma. Hay múltiples formas de superar estos cuadros, agotamiento, diversión y aturdimiento; la forma de superación depende de las características de cada personalidad. Otros pacientes especulan con el propio dolor, esta explotación llega a un máximo en la simulación, en la que no es imprescindible la presencia de una depresión, sino sólo el conocimiento de los síntomas. En estos casos no se ve un corte afectivo que marca el comienzo de la depresión.

Delirio de reivindicación o sinostrosis: son delirios basados en interpretaciones del prejuicio en general laborativo sufrido, moviliza la hiperastenia, la querulancia y la agresividad. El paciente busca hacer triunfar la verdad, reparar el perjuicio y castigar a los responsables y presenta rasgos de histeria e hipocondría con hipertimia displacentera y con labilidad emocional. Se aceptan varias formas, querulantes procesuales, idealistas pasionales: inventores ignorados, delirios de afiliación, delirio de reivindicación hipocondríaca y sinostrosis delirante. En la simulación no hay mayor interés en castigar a los culpables y la sintomatología cede generalmente al obtenerse el beneficio buscado, sin continuar las ideas de reivindicación.

Psicosis traumática: son cuadros psicóticos asociados a traumatismos importantes, con correlato orgánico; estos pacientes se caracterizan por fases de indiferencia e irritabilidad, en ellos la sintomatología es relativamente fija, hay una notable ruptura con la personalidad anterior. Puede verse que estos pacientes intentan disimular su déficit debido al interés en trabajar. El cuadro clínico no varía al obtener la pensión, lo cual raramente ocurre con los simuladores, quienes se presentan hiperemotivos, con síntomas imprecisos y exagerados. Además, en el caso de un sujeto que simula, no puede hallarse una relación directa entre la intensidad del traumatismo y la respuesta del individuo.

Psicosis epilépticas confusas (estado crepuscular ictal y estado crepuscular postictal): cuadro dominado por una alteración de la conciencia, agitación psicomotriz, alucinaciones visuales, y ocasionalmente ideación delirante mal sistematizada, todo el cuadro cede con brusquedad, con amnesia y se relaciona con el episodio convulsivo. En estos pacientes, las fallas mnésicas son irreductibles, no hay cambios con el paso del tiempo, el narcoanálisis, o por hipnosis.

Los síntomas neurológicos son utilizados con frecuencia con fines fraudulentos, los descriptos con mayor frecuencia son: las falsas parálisis, astasias-abasias, pseudotemblores, crisis convulsivas diversas, actitudes viciosas, suspensiones sensoriales (ceguera, sordera, mutismo simple, etcétera). Se recomienda evaluar la consistencia de la conducta durante la evaluación, la relación entre las quejas y los síndromes conocidos, las quejas o conducta durante la evaluación y fuera de ella y la performance en tests comparándola con resultados conocidos.

Existen múltiples pruebas o tests, y se describen nuevos constantemente, por ejemplo, para la evaluación de la memoria en cuadros neurológicos se recomendó memorizar números, con un período determinado entre la exposición y el recuerdo. En un estudio de 1993, el Dr. Baker evaluó tres grupos con este procedimiento, uno compuesto por pacientes amnésicos, otro por probables simuladores, y uno de control, se les indicó la prueba en dos ocasiones, en la segunda fueron distraídos en varias ocasiones. Los resultados indicaron que los que simulaban amnesia, presentaban una mayor frecuencia de errores en ambas ocasiones que los otros dos grupos. Los verdaderos amnésicos no presentaron diferencias significativas con respecto al grupo control al no ser distraídos.

En un estudio del mismo año, pero utilizando el Digit Memory Test (DMT, Test de Memoria de Dígitos), los probables simuladores obtuvieron puntajes muy inferiores a los controles y a los que presentaban trastornos cerebrales. En estos casos debe hacerse el diagnóstico diferencial con la amnesia disociativa, es una pérdida repentina de la memoria, con capacidad de retener datos nuevos, generalmente ocasionada por un factor traumático, habitualmente es circunscripta a cierto episodio.

La simulación se ve también en el ámbito de la medicina interna, en particular en relación a trastornos orgánicos previos, por ejemplo, la elevación voluntaria de las cifras tensionales en pacientes hipertensos. Otros pacientes ocultan desórdenes dietéticos para agravar su diabetes, síntomas urológicos, trastornos visuales, todo síntoma de difícil comprobación ha sido utilizado para obtener beneficios secundarios.

Material y método

Se llevó a cabo una evaluación de casos testigo en el Servicio de Psiquiatría del Complejo Médico Churruca Visca para estudiar la prevalencia de la simulación en el personal de la Policía Federal Argentina.

Se evaluó una población compuesta por personal en actividad de ambos sexos que concurrieron a Consultorios Externos a solicitar asistencia psiquiátrica, la muestra se tomó al azar a lo largo del año 1994, se excluyeron aquellos casos que presentaron patología psiquiátrica pasible de ser tratada. Sólo cuarenta cumplieron estos criterios de inclusión.

Resultados

Del análisis de la población se vio que la gran mayoría concurrió por presentar sintomatología variada dentro de la esfera afectiva, predominantemente depresiva.

Los pacientes manifestaron, dentro de esta línea sintomática, cansancio en 6 casos, malestar general en 3 casos, 2 casos refirieron antecedentes de intentos de suicidio, alteraciones del sueño en 5 casos, y 1 manifestó tener ideación tanática sin antecedentes previos. En orden de frecuencia los síntomas asociados a la ansiedad ocuparon el segundo lugar, incluyendo: 5 personas refirieron ansiedad y nerviosismo, 4 manifestaron irritabilidad, 3 sueños recurrentes, otros tantos cefaleas, 2 manifestaron vértigos y mareos, 2 refirieron miedos, y 1 paciente refirió dolor de pecho y contracturas musculares. Otros síntomas menos frecuentes incluyeron 2 casos de amnesia lacunar, 1 de convulsión atípica, alucinaciones, delirio místico, aspecto descuidado, pararrespuestas y accesorios bizarros.

Se encontró que los síntomas presentados con mayor frecuencia son la depresión, la ansiedad y el nerviosismo, con igual frecuencia. La situación vivencial que se asoció con mayor frecuencia de consultas fueron los problemas laborales, siendo mencionada por 21 individuos.

En orden decreciente de frecuencia, se encontró que 6 pacientes se quejaban de "cansancio", alteraciones del sueño y angustia en 5 casos cada uno, irritabilidad en 4 sujetos, los malestares generales, las cefaleas, y los sueños recurrentes fueron mencionados por 3 individuos para cada elemento. Los demás síntomas se presentaron en 2 o menos ocasiones.

La circunstancia personal que se asoció a los motivos de consulta fueron en primer lugar los problemas laborales con 21 exponentes y en segundo, los problemas familiares, en 14 casos; en 2 casos, los individuos manifestaron problemas económicos asociados con la conflictiva laboral, por lo que no fue desglosado como ítem de consulta, al ser considerada un componente del problema laboral.

Del análisis de cada caso en forma individual encontramos que en ningún caso los motivos de consulta coincidían con un síndrome conocido. La sintomatología referida en cada caso fue difusa, subjetiva, escasa, no objetivable, y difícilmente encuadrable en un síndrome en particular, no generando empatía en el observador.

Los demás pacientes presentaron: en un caso múltiples quejas somáticas, cansancio, ansiedad, problemas laborales, otro manifestó irritabilidad, "depresión", cansancio, negaba alteraciones del sueño, pero no presentaba ideación acorde con los motivos de consulta. Apenas 2 casos manifestaron conductas extrañas, delirio místico, acompañado de aspecto descuidado, inquietud y pararrespuestas en un caso y alucinaciones en otro, en nuestra casuística, los únicos casos de simulación franca, uno de ellos con problemas legales serios.

Al relacionar los síntomas más frecuentes con la problemática asociada, se ve que la depresión y los problemas laborales se vinculan con mayor frecuencia, en segundo lugar, se presenta este mismo síntoma en relación con la problemática familiar, en tercero las dificultades laborales se asocian con la ansiedad y nerviosismo, en cuarto estas mismas dificultades se vinculan con el cansancio.

Conclusiones

Del análisis de los resultados obtenidos, y de los estudios del Dr. Capelli surge que en general, el síndrome simulado presenta caracteres atípicos, no ajustándose a las descripciones de la práctica clínica.

Hay contradicciones en los síntomas que presenta el paciente, en ocasiones se comprueban manifestaciones combinadas de distintos síndromes.

En casos en que se simula alienación mental, el simulador con frecuencia se considera a sí mismo como alienado, en oposición a lo que ocurre con el enfermo mental.

Es habitual que el simulador utilice una actitud cautelosa, o con mala disposición para el interrogatorio. Con frecuencia se limitan al mutismo, o aparentan desconocimiento, sobre todo tratándose de preguntas comprometedoras. Con frecuencia utilizan respuestas aparentemente incoherentes o con evasivas, cuando se tocan temas comprometedores, en otros casos, el simulador usa movimientos, palabras o frases estereotipadas para eludir las respuestas, o puede limitarse al mutismo o lenguaje gestual, con lo que se evitan las posibles contradicciones, que habitualmente ocurren por olvidos involuntarios.

Es frecuente que utilicen la negación o tergiversación en el relato de los hechos o pueden expresar síntomas para justificar directamente un delito.

Habitualmente, debido al conocimiento parcial del cuadro, el simulador acepta nuevos síntomas que le son sugeridos durante el interrogatorio por otras personas, lo que da lugar a modificaciones del cuadro simulado. Un detalle no siempre objetivable es la falta de continuidad del síndrome fuera de la observación del médico, cuando esto es comprobado, es patognomónico de simulación.

El diagnóstico diferencial estará pues dado por las diferencias entre la sintomatología referida y los diagnósticos sindromáticos posibles, a los cuales raramente se asemejan, por diferencias en la etiología, la evolución y antecedentes del síndrome, la conducta anterior y el estado actual. Se ve con frecuencia una mala disposición a la realización de tests.

No es conveniente olvidar la presencia de síntomas verídicos poco frecuentes en enfermedades reales, las contradictoriedades en el interrogatorio pueden ser un síntoma de enfermedad o simplemente olvidos, como ocurre en los esquizofrénicos. Es importante tener en cuenta que cada simulador lo hace de acuerdo a su acervo intelectual. Es de difícil diagnóstico diferencial la sobresimulación o simulación precondicionada, en pacientes que utilizan, para simular un síndrome que le es característico y el que conocen a la perfección.

Son elementos de valor, las amistades que tienen los individuos en estudio, los datos que pueden aportar los parientes y los antecedentes de internaciones anteriores.

Jorge Araujo, Eric Wainwright

Bibliografía
1. American Psiq. Assoc., DSM-IV, Breviario, Criterios Diagnósticos, Masson, 1995.

2. J. Capelli, Test Clínico Diagnóstico, de la simulación de la Locura, Psiquiatría, c/60: 105-108. 1944.

3. J. de León, M. Pino Morales, A. Alonso y col., "Hallazgos neuropsicológicos en un caso de simulación", Actas Luso Españolas de Neurología Psiquiatría y Ciencias Afines, Jul-Ag 1993, 21 (4), 127-130.

4. J. Ingenieros, Simulación de la locura, Buenos Aires, Elmer Editor, 1956.

5. J. Ingenieros, La simulación en la lucha por la vida, Losada, 6ª ed. 1990.

6. H.I. Freedman, B. Kaplan, J. Sadock, Tratado de Psiquiatría, Barcelona, Salvat, 1982.

7. Kaplan y Sadock, Psiquiatría Clínica, Editorial Médica Hispano Americana, 1991.

8. Kaplan, Sadock y Grebb, Synopsis of Psychiatry, 7ª ed., Wiliams y Wilkins, 1994.

9. N. Kapur, "The coin in the hand test", J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1994, 57 (3) 385-6.

10. Lemperiére y Féline, Manual de Psiquiatría, Toray Masson, 1979.

11. Mayer Gross, Slater y Roth, "Clinical Psychiatry", Ballière, Tindall and Cassell, Londres, 1970.

12. G. Perkin, "Conversion Hysteria/Malingering", J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1994, 57 (8):1004-5.

13. T. Purcell, "The somatic patient", Emerg. Med. Clin. North. Am., feb 1991, 9 (1) 137-159.

14. J.A. Riú, G. Tavella de Riú, Psiquiatría Forense, Buenos Aires, Lerner, 1987.

15. R. Rogers, R. Bagby, N. Rector, "Diagnostic legitimacy of factitious disorder with psychological symptoms", Am. Jour. Psychiatry 1990, 147 (5): 680-1.

16. K. Schneider, Patopsicología Clínica, Paz Montalvo, 2ª ed. 1963.

17. J. Vallejo Ruiloba, Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, Salvat, 3ª ed. 1991.

(continua aqui...)
viernes, 3 de julio de 2009

El vínculo y el cambio terapéutico

La psicoterapia es un tipo particularmente complejo de relación de ayuda. Quien consulta, lo hace aquejado por algún síntoma o problema que supone tiene alguna causación psicológica. El que el paciente sea capaz de mostrar su dolor psíquico, y que el terapeuta sea capaz de acogerlo empáticamente, y desde allí empezar su labor de ayuda psicológica, ha sido desde siempre el punto de partida de toda psicoterapia. La relación existente entre intervención terapéutica y vínculo fue establecida por Freud en 1913 cuando, respondiendo a la pregunta de en qué momento intervenir, escribió: “Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia utilizable, un rapport en toda regla con nosotros.

El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del médico. Para ello no hay más que dejarle tiempo. Si le demostramos un serio interés, apartamos cuidadosamente las primeras resistencias y evitamos ciertas torpezas posibles, el paciente establece enseguida, espontáneamente, tal enlace” (Freud 1913, BN, vol V. p.1671-2; énfasis mío). A reglón seguido, Freud insiste en que el terapeuta debe evitar cualquier actitud que no sea de simpatía y de cariñoso interés hacia su paciente. Nueve décadas después, esa afirmación sigue siendo válida, quizás mucho más de lo que el mismo Freud pensaba en ese momento. Ha pasado mucha agua bajo el puente y la naturaleza del vínculo y de las intervenciones eficaces del terapeuta han ido revelando una fascinante complejidad.

Por otro lado, un tema de larga data en la preocupación de los psicoanalistas es examinar qué formas de intervención pueden resultar más apropiadas para producir el cambio terapéutico, dadas determinadas condiciones del paciente y de la relación que éste establece con su analista. Por cierto, éste es –o debiera ser–, también un interés central en trabajo cotidiano de cualquier terapeuta sensato frente a la variedad de sus pacientes singulares. La diversidad teórica y práctica, y la actual permeabilidad a los hallazgos interdisciplinarios en neurociencias, en investigación en proceso y resultados en psicoterapia y en relación temprana madre-bebé, han liberado al psicoanálisis de cargas ideológicas de modo tal, que este tema cobra gran legitimidad. Estamos dejando atrás la época en que desde la autoridad institucional y la formación psicoanalítica oficial se promovía una técnica estándar, cuyo objetivo parecía estar más al servicio de la defensa de una identidad gremial frente a la irrupción de la multiplicidad de escuelas y corrientes –dentro y más allá del psicoanálisis–, que del desarrollo de una mejor atención de nuestros pacientes. La técnica estándar fue reduciendo cada vez más las indicaciones para el psicoanálisis y todo el esfuerzo se hacía en buscar pacientes adecuados para el método, pues una técnica así idealizada exige una actitud selectiva respecto de la indicación, donde es el paciente quien se debe ajustar al método y no al revés. Las técnicas modificadas, en cambio, permiten un conjunto adaptativo de indicaciones, donde el tratamiento es el que se adapta a las características de cada paciente (Thomä & Kächele 1989). Por cierto, tal postura entra en conflicto con una definición uniforme de técnica psicoanalítica. Esta prolongada discusión acerca de lo qué es propia y específicamente psicoanalítico, sin embargo, se ha vuelto a mi entender estéril y muy aburrida. Felizmente corren nuevos vientos en la comunidad psicoanalítica, y estoy en total acuerdo con Gabbard & Westen (2003 p.826; énfasis en el original) quienes recientemente han sugerido que debiéramos “diferir la cuestión de si acaso estas técnicas son analíticas y focalizarnos más bien en si acaso ellas son terapéuticas. Si la respuesta a esta cuestión es afirmativa –continúan–, la pregunta que sigue es cómo intregarlas en la práctica psicoanalítica y psicoterapéutica de la manera que más ayude al paciente”. Para estos autores, una teoría moderna de la acción terapéutica debe describir tanto lo que cambia (los objetivos del tratamiento) como las estrategias que son probablemente útiles para promover tales cambios (técnicas). Hemos llegado a un punto en que las teorías de mecanismo único de acción terapéutica –no importando cuán complejas ellas sean–, han probado ser poco útiles en este sentido, a causa de la variedad de metas de cambio y de la variedad de métodos eficaces para lograr el cambio en la dirección de tales metas.

El desafío frente al cual estamos, entonces, es uno de integración. La tarea actual de la investigación clínica, teórica y empírica, es pues integrar de manera coherente el abanico de diferentes posibilidades terapéuticas. Consecuentemente, en este artículo me basaré no sólo en la teoría clínica psicoanalítica sino también en los resultados de investigación empírica en psicoterapia y psicoanálisis.

El modelo genérico de psicoterapia

Un área de investigación en psicoterapia de particular relevancia para la práctica clínica es aquella de los estudios de proceso-resultado. Originalmente, durante los años cincuenta y sesenta, cuando el campo de investigación psicoterapéutico era muy joven, los investigadores típicamente distinguían entre los estudios de resultado y los de proceso. Los primeros intentaban evaluar la eficacia de los tratamientos. Algunos pacientes eran asignados para “tratamiento normal”, mientras a otros se los dejaba para comparación o grupo control sobre una base aleatoria, sin tratar de especificar o de evaluar que ocurría en psicoterapia. Por otro lado, muchos estudios focalizaban en el proceso más que en el resultado del tratamiento. Algunos de estos estudios de proceso buscaban documentar la presencia y operación de algunas técnicas terapéuticas favoritas (por ejemplo, interpretación para los psicoanalistas, empatía para los rogerianos). Otros investigadores simplemente buscaban describir lo que “realmente” pasaba en las sesiones de terapia. De estos últimos estudios se fue diferenciando la investigación de la relación proceso-resultado, que examina la relación entre la eficacia del tratamiento y aspectos específicos del proceso terapéutico, buscando responder a la pregunta: ¿Qué es lo efectivamente terapéutico en el proceso terapéutico? Naturalmente, la identificación de los factores curativos tiene una incidencia directa en el perfeccionamiento de la técnica psicoterapéutica.

La investigación proceso-resultado es una de las áreas de más rápido crecimiento en investigación de psicoterapia. En una revisión completa, aunque no la más reciente, Orlinsky, Grawe y Parks (1994) tabularon un total de 2.343 hallazgos independientes de proceso-resultado publicados en inglés y alemán entre 1950 y 1992. En relación con la revisión anterior (1986) el número de hallazgos se había doblado en ¡7 años! No es de extrañar que hasta los mismos investigadores –para qué hablar de los clínicos–, no parecen tener conciencia de la magnitud e implicancias de los nuevos logros en conocimiento para el desarrollo de nuestro campo, tanto en lo teórico como en lo clínico.

Para transformar esta masa de hallazgos en un cuerpo coherente de conocimientos se requería de un modelo teórico de terapia que se adaptara tanto a las necesidades del investigador como a las del clínico, y que pudiera organizar las muchas y diferentes variables que han sido estudiadas en un conjunto abarcativo manejable de categorías conceptuales. Así surgió el modelo genérico de psicoterapia, desarrollado por Orlinsky y Howard (1986, 1987a, 1994). La tabla siguiente resume los elementos del proceso psicoterapéutico que tienen incidencia en los resultados:

Aspectos del proceso terapéutico en el "Modelo Genérico"

(Orlinsky 1994)

1. El aspecto formal: Contrato terapéutico

Definición de la situación terapéutica y de los roles recíprocos de paciente y terapeuta (y otras "terceras" partes contractuales). Estipulación de los arreglos para el tratamiento, incluyendo la colectividad terapéutica (terapia individual, de pareja, de grupo, de familia, etc.) horarios, honorarios, duración, etc. (requisitos contractuales). Negociación de un consenso de trabajo en torno a las metas, expectativas e implementación de roles recíprocos a lo largo de las fases del tratamiento (implementación contractual).

2. El aspecto técnico: Operaciones terapéuticas

Aplicación de la destreza profesional para:

(1) Hacer surgir las quejas subjetivas del paciente y los patrones característicos de pensar, sentir y actuar del paciente (presentación del paciente). (2) Entender éstos en términos del modelo de tratamiento, por ejemplo, haciendo una evaluación diagnóstica o una formulación en un momento dado del caso (constructo del terapeuta). (3) Seleccionar una estrategia de intervención y técnicas apropiadas, guiado por el modelo de tratamiento (intervención del terapeuta) (4) Estimular la participación del paciente en estos esfuerzos (cooperación del paciente).

3. El aspecto interpersonal: El vínculo terapéutico

Compromiso interpersonal o alianza entre paciente y terapeuta, que refleja las sendas contribuciones a la calidad y atmósfera global del proceso diádico emergente, y caracterizado por niveles variables de relación de trabajo terapéutico (investidura personal de rol).

4. El aspecto intrapersonal: Relación consigo mismo.

Experiencia de sí mismo en interacción con el otro, de paciente y terapeuta, en cuanto participantes a través de sus respectivos roles (relación del paciente consigo mismo, y del terapeuta consigo mismo), junto a la vivencia íntima de cada participante, en términos de autoconciencia, autoestima, autocontrol, etc., que se manifiesta clínicamente en grados variables de apertura y resistencia.

5. El aspecto clínico: Impactos dentro de la sesión

Efectos positivos y negativos de las interacciones terapéuticas en los participantes dentro de la sesión, especialmente los impactos en el paciente, tales como logros de insight y autoconocimiento, catarsis emocional, elevación de la moral, etc. (realizaciones o logros terapéuticos del paciente) e impactos concurrentes en el terapeuta, tales como sentimiento de eficacia personal e intimidad emocional (logros o ganancias del terapeuta).

6. El aspecto temporal: Proceso secuencial

Secuencias de interacción que se despliegan en el tiempo dentro de las sesiones (desarrollo de la sesión) y eventos que caracterizan episodios globales de tratamiento (curso terapéutico o proceso).

Un concepto ampliado de técnica psicoterapéutica:

De entre las múltiples variables de proceso estudiadas en su relación con los resultados, tales como la técnica empleada, la personalidad y estilo de terapeuta, el encuadre, etc., las variables que han demostrado afectar más los resultados son las que dependen del paciente. En esto no son tanto las variables psicopatológicas aisladas sino, básicamente, la capacidad del paciente, más allá de su psicopatología, condiciones demográficas u otras consideraciones contextuales, de establecer con su terapeuta una buena pareja de trabajo, una buena alianza terapéutica. Este descubrimiento apoya la concepción diádica de la terapia, según la cual todos los fenómenos emergentes en la relación terapéutica dependen de ambos participantes. En este sentido, la buena intervención terapéutica puede definirse como aquella entregada por un terapeuta diestro, es decir, aquel que sabe integrar conocimientos técnicos y empatía, a un paciente dispuesto a recibirla.

La consideración de los resultados de la investigación en psicoterapia, nos ha llevado a ampliar el concepto de técnica más allá de las intervenciones técnicas específicas (aclaración, interpretación, etc.). El modelo genérico define seis campos de variables que tienen incidencia en los resultados. Por supuesto, aún cuando tengan un peso diferente, son sólo aspectos de un mismo proceso. Tradicionalmente, el concepto de técnica terapéutica se reducía sólo a las intervenciones específicas. Sin embargo, creemos que en una concepción amplia de los factores curativos, la técnica debe ser redefinida:

Técnica psicoterapéutica es el conjunto de reglas que permiten la maximización de los factores curativos y la minimización de los iatrogénicos.

Tratemos de entender esto más en detalle. Que el aporte del paciente sea esencial en el resultado significa, por ejemplo, que es necesario que el paciente entienda muy bien qué es lo que se espera de él durante el tratamiento y qué es lo que él puede esperar de su terapeuta. Significa que, no importando la actividad del terapeuta, éste debe respetar el ritmo del paciente y considerar con mucho tacto sus resistencias; antes de interpretar el conflicto debe evaluar la disposición del paciente a recibir tal interpretación. Los terapeutas estamos habitualmente muy conscientes de la asimetría de la relación terapéutica, en el sentido de que es el paciente quien viene a pedir ayuda y nosotros quienes la damos. Sin embargo, los resultados de investigación muestran que si el paciente no nos ayuda, es decir, no colabora con nosotros, en vano nos esforzaremos. Nos muestran que los pacientes también seleccionan a sus terapeutas y que hay algunos que saben sacar lo mejor de nosotros mismos, incluso más allá de nuestros errores.

La concepción monádica de las intervenciones del terapeuta.

En el campo de las terapias psicoanalíticas, es clásica la división hecha por Freud (1940a) entre los modos de acción de las psicoterapias, per via di porre, y del psicoanálisis, per via di levare. Sin entrar a la discusión acerca de las similitudes y diferencias entre psicoterapia y psicoanálisis, es posible afirmar que ambas vías atribuyen al terapeuta toda la actividad relevante en el trabajo del cambio. En efecto, Etchegoyen (1986, p.275s.) define como material todo lo que surge del paciente, agregando que el “analista opera sobre ese material con sus instrumentos”. A su vez, divide los instrumentos en aquellos destinados a influir sobre el paciente y aquello destinados a recabar información. Aun cuando entre líneas este autor reconoce cierta actividad al paciente, el marco teórico en el que se mueve es uno que se figura a un paciente más bien pasivo que es influido, modificado, etc., por un terapeuta que, ya sea dando apoyo o interpretando, promoverá los cambios buscados. Así, los distintos instrumentos del terapeuta, apoyo, sugestión, abreacción, manipulación, esclarecimiento, interpretación, etc., son definidos desde el terapeuta y nunca considerando al paciente. Como máximo, éste se limita a reaccionar frente al terapeuta. Por ejemplo, apoyo se define como la “acción psicoterapéutica que trata de dar al paciente estabilidad o seguridad, algo así como un respaldo o un bastón” (Etchegoyen, p.277). La limitación de esta definición queda clara algo más abajo, cuando Etchegoyen plantea que “si, en cambio, entendemos por apoyo una actitud de simpatía, de cordialidad y de receptividad frente al paciente, desde luego este apoyo es un elemento ineludible en toda psicoterapia”. En todo caso, durante mucho tiempo, psicoterapia se entendió como la terapia básicamente centrada en el apoyo y psicoanálisis como la forma de terapia centrada en la interpretación. Frente a un paciente concreto, la regla técnica que se deduce de esta concepción que atribuye al apoyo una inferior calidad, es la siguiente: “Sé tan expresivo como puedas y da tanto apoyo como tengas que dar” (Wallerstein 1986, p.688).

Otro aspecto relevante de la concepción monádica es su ausencia de pensamiento estratégico, consecuencia de las características orgánicas del modelo de proceso terapéutico subyacente. Por cierto, nadie llega a afirmar que el terapeuta no influye en el proceso pero se tiende a destacar mucho más la autonomía del proceso frente a las intervenciones del terapeuta. De este modo, se piensa que el terapeuta “introduce un proceso..., puede supervisarlo, promoverlo, quitarle obstáculos del camino, y también viciarlo en buena medida. Pero, en líneas generales, ese proceso, una vez iniciado, sigue su propio camino y no admite que se le prescriban ni su dirección ni la secuencia de los puntos que acometerá” (Freud 1913c, Amorrortu, p.132). Esta no es una concepción bipersonal (Balint) o psicosocial de proceso, sino más bien una orgánica. El proceso se desarrolla como lo hace una planta. De ahí que no sea necesario fijarse metas, porque éstas son inmanentes al proceso (como en cualquier crecimiento orgánico); tampoco se necesita pensar estratégicamente, porque, precisamente, el proceso “sigue su propio camino”, bastará con aplicar la regla que Bion sugiere para la comprensión del inconsciente en la sesión analítica, esto es, entrar a ella “sin memoria y sin deseo”. De este modo, en la concepción clásica todo lo relevante sucede entre la actividad del terapeuta y un proceso terapéutico fijado inherentemente, emancipado de la actividad del paciente. Por decirlo así, pareciera que al paciente sólo se le atribuye la capacidad de resistir el desarrollo del proceso.

Siempre en esta concepción monádica, donde las operaciones terapéuticas se definen desde el terapeuta y no desde la díada, Menninger (cit. Por Gabbard 1994, pp.97ss.) ordena siete categorías de intervenciones del terapeuta a lo largo de un continuo que va desde la más expresiva hasta la más apoyadora.

Mientras más expresiva sea una psicoterapia, más cercana al psicoanálisis, mientras más importante el apoyo, más cerca de una psicoterapia.

Otro problema relacionado se refiere al asunto de la estabilidad de los cambios en psicoterapia y psicoanálisis. Regularmente se ha hecho una distinción entre “cambio estructural” y “cambio conductual”. La teoría psicoanalítica del cambio supone que la interpretación y resolución de los conflictos intrapsíquicos inconscientes produce una variedad de cambios estructurales profundos (que serían los cambios “reales”) tanto en el yo como en las demás instancias psíquicas. Por otro lado, los cambios conductuales, o cambios en los patrones de conducta manifiestos, son considerados sólo como maniobras de ajuste defensivas y supuestamente representan aquellos cambios producidos por técnicas no interpretativas (básicamente técnicas de apoyo). En esta dicotomía, se asume que sólo el cambio estructural, o real, –según es producido a través de la resolución de conflictos, señalada por el correspondiente insight–, puede garantizar estabilidad, durabilidad y capacidad para manejar futuras vicisitudes vitales. De este modo, el cambio producido por técnicas expresivas se supone “mejor”. Wallerstein (1986) cuestiona fuertemente el intento de ligar el tipo de cambio alcanzado con el modo de intervención por el cual éste es producido (mientras más expresivo, mejor). La verdad es que la definición de cambio estructural es engañosa. Rapaport (1960) planteó que la única manera de definir estructura es en base a la estabilidad. Según esto, las estructuras psíquicas son procesos de baja velocidad de cambio y el cambio estructural es el cambio que permanece estable a lo largo del tiempo. Sin embargo, uno de los resultados sorprendentes del proyecto Menninger fue que los cambios obtenidos por medios no expresivos fueron tan estables y duraderos, y tan capaces de capacitar a los pacientes para enfrentar futuras vicisitudes, como los cambios logrados a través de la interpretación y el insight. Sin duda, este hallazgo pone en evidencia que la teoría psicoanalítica del cambio presenta muchos vacíos y explica por qué en psicoanálisis la discusión acerca de los factores curativos parece no tener fin. En todo caso, este hecho ofrece una base firme a una terapia de objetivos limitados que en ningún caso pretende una elaboración interpretativa exhaustiva de los conflictos inconscientes.

Para entender mejor la relación entre técnica y cambio terapéutico es necesario introducir aquí algunas distinciones. Siguiendo a Goldfried (1980), cuando se quiere analizar el rol de la técnica de tratamiento, hay que distinguir tres niveles de abstracción. Estos son el nivel de las intervenciones terapéuticas (técnicas en sentido estricto), el de las estrategias terapéuticas y el de los enfoques u orientaciones teóricas. Cada uno de estos niveles plantea preguntas particulares a la teoría y a la investigación. A menudo, la discusión sobre la especificidad de la técnica se ve oscurecida por la falta de distinción entre estos niveles. Así por ejemplo, en el nivel más alto de abstracción, el de los enfoques u orientaciones teóricas, la pregunta que debe responder la investigación en resultados es, por ejemplo, si el psicoanálisis en cuanto forma de terapia es o no más efectivo que las distintas formas de psicoterapias psicoanalíticas y, por supuesto, si las terapias psicoanalíticas son tanto o más efectivas que las terapias de otras orientaciones y, en el caso de que así fuera, si la mayor efectividad es uniforme para cualquier tipo de pacientes. Esta es una cuestión candente en la actualidad y se asocia a aquella de si existen intervenciones específicas para trastornos o desórdenes psicopatológicos específicos. Esta pregunta tiene complejas relaciones con la sociología y la economía de la psicoterapia pues de su respuesta depende la posibilidad de existencia de “tratamientos con apoyo empírico” y de una “psicoterapia basada en la evidencia”. La repuesta que demos en este punto, entonces, tiene consecuencias que afectan la posibilidad de financiamiento de las terapias psicoanalíticas por las compañías de seguro y, por cierto, también afecta la relación del psicoanálisis con la medicina y la psiquiatría. Pero, en este nivel de abstracción hay otra pregunta más interesante –que se refiere a investigación en proceso terapéutico–, cual es, de si acaso un psicoterapeuta que conduce una terapia psicoanalítica –naturalmente guiado por la teoría psicoanalítica–, sólo realiza intervenciones prescritas por la teoría psicoanalítica del tratamiento o, sin advertirlo, también aplica técnicas que no pertenecen explícitamente al arsenal terapéutico propiamente psicoanalítico. Éste es un punto crítico muy relevante para nuestra discusión, pues introduce un elemento sorpresivo en la discusión sobre la especificidad de las intervenciones psicoanalíticas y tiene consecuencias dramáticas para el afán de los psicoanalistas de diferenciarse de los terapeutas de otras orientaciones.

Intervenciones específicas versus factores comunes en psicoterapia

En este sentido, Ablon & Jones (1998) han mostrado que, aún en psicoterapias manualizadas, es posible detectar elementos “prestados” de otras orientaciones terapéuticas y que estas técnicas comunes pueden incluso ser los ingredientes activos responsables de promover el cambio positivo en el paciente. Por ejemplo, estos autores han demostrado que los tratamientos psicodinámicos breves incluyen conjuntos diversos de intervenciones, donde los terapeutas, además de aplicar estrategias consideradas como de naturaleza psicodinámica, en medida significativa también aplican intervenciones técnicas que habitualmente se asocian con el enfoque cognitivo conductual (por ejemplo, examinar “pensamientos falsos” o creencias irracionales). En otras palabras, existiría una sobre posición significativa en la manera como terapeutas de distintas orientaciones conducen los tratamientos, entre modelos teóricos que se asume corresponden a estrategias de intervención diferentes. Consistentemente con estos resultados, otros autores (Goldfried et al. 1998) han encontrado una extensa sobre posición entre terapias psicodinámicas interpersonales y terapias cognitivo conductuales, cuando éstas fueron realizadas por terapeutas expertos. En una muestra bien estudiada de tratamientos, Jones & Pullos (1993) determinaron que los terapeutas cognitivo conductuales usan ocasionalmente estrategias psicodinámicas y que fueron precisamente estas técnicas las responsables de la promoción del cambio en el paciente. En este estudio, el uso de técnicas no prescritas por la terapia cognitivo conductual, que probablemente escapó a la detección de las escalas de adherencia, mostró tener una correlación significativa con el cambio en el paciente. En todo caso, hubo importantes diferencias entre ambos enfoques. La terapia cognitivo conductual promovía el control de los afectos negativos a través del uso del intelecto y la racionalidad en combinación con una vigorosa estimulación, apoyo y reaseguro por parte de los terapeutas. En las psicoterapias psicodinámicas, el énfasis estuvo puesto en la evocación de afectos, en traer a la conciencia sentimientos inquietantes y en integrar dificultades actuales dentro de la experiencia de vida previa, usando la relación terapeuta paciente como agente de cambio.

En un estudio más reciente, Ablon & Jones (2002) aplicaron su método de investigación a sesiones transcritas de terapia interpersonal y cognitivo conductual pertenecientes al Programa Colaborativo de Investigación del Tratamiento de la Depresión del NIMH. Terapeutas expertos desarrollaron prototipos de regímenes ideales de tratamiento para la psicoterapia interpersonal breve y para la terapia cognitivo conductual, usando el Psychotherapy Process Q-Set, instrumento diseñado para proveer un lenguaje estándar que permita describir diferentes procesos terapéuticos. Grupos de jueces independientes y ciegos determinaron que tanto las sesiones de psicoterapia interpersonal como las cognitivo conductuales adherían más fuertemente al prototipo ideal de éstas últimas. Además, en ambos tipos de tratamiento la adherencia al prototipo de terapia cognitivo conductual arrojaba correlaciones positivas más fuertes con las mediciones de resultados. Los autores concluyen que los nombres de marca en psicoterapia pueden ser engañosos y que la premisa básica de los ensayos controlados al azar, esto es, que las intervenciones comparadas representan realmente tratamientos separados y distintos, no fue satisfecha en el Programa de Investigación Colaborativo del Tratamiento de la Depresión del NIMH.

Es ilustrativo revisar brevemente una investigación de efectividad (un ensayo clínico abierto) en 21 pacientes con diagnóstico de desorden de pánico tratados con terapia psicoanalítica manualizada (Klein, Milrod et al. 2003). Se estudiaron las correlaciones proceso-resultado, mostrándose que la focalización temprana en la transferencia tuvo efectos negativos, al revés de la focalización tardía, que se correlacionó con el éxito. El resultado más interesante para nuestro tema, sin embargo, fue que las variables específicas de proceso, “Focalización del terapeuta en la dinámica del pánico” y “Exploración del paciente”, no mostraron correlación con el resultado. Con todo, más interesante aún fue el hecho de que 8 de los 21 pacientes que simultáneamente cumplían los requisitos para depresión mayor, se mejoraron igualmente, a pesar de que el manual no prescribía la elaboración explícita de las dinámicas que la teoría psicoanalítica supone propias para la depresión. Para explicar este resultado, los autores piensan que hay notables áreas de sobre posición psicodinámica: “Revisando los tratamientos psicodinámicos vídeo-grabados, se hizo evidente que las intervenciones que ayudaban a los pacientes a reconocer su agresión conflictiva parecían aliviar su ansiedad y culpa inconsciente. Cuando la vergüenza por la ansiedad era mitigada a través de mejorías en la función autónoma, la auto devaluación que gatilla respuestas depresivas tendía a mejorar. Cuando los pacientes entendieron su tendencia a la evitación de situaciones competitivas y de independencia, percibidas como peligrosas y agresivas, y comenzaron a tolerar estas fantasías y acciones, se alivió secundariamente la culpa y la devaluación narcisista” (Rudden, Busch et al. 2003)

Los hallazgos anteriores pueden ser una de las razones que expliquen la llamada “paradoja de la equivalencia” (Stiles, Elliot et al. 1984), según la cual no se ha podido demostrar superioridad entre los distintos enfoques psicoterapéuticos. Otra razón que se ha esgrimido es el efecto de los llamados factores comunes. En la revisión más reciente de este tema, Wampold (2001) concluye que no más de 8% de la varianza de los resultados en psicoterapia se explica por factores específicos (técnica “psicoanalítica”, “cognitivo-conductual”, etc.), que el 70% de la varianza es debida a efectos generales, con un 22% de varianza inexplicada (que probablemente se deba a diferencias entre los pacientes). Así, surgen la disposición del paciente y la persona del terapeuta como potentes factores curativos comunes a toda forma de psicoterapia.

Ambos factores se unen en el establecimiento de la alianza terapéutica que aparece entonces como el factor central y genérico de cambio. Blatt & Shahar (2004), reanalizando los resultados del proyecto Menninger, que no pudo distinguir los resultados entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica, y los del Programa de Investigación Colaborativo del Tratamiento de la Depresión del NIMH, que tampoco pudo demostrar diferencias en la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales y las interpersonales, han mostrado que la diferencia está en el tipo de pacientes. Reinterpretando los protocolos de sesiones y los estudios psicométricos, Blatt (1994) distingue entre pacientes anaclíticos e intoyectivos, refiriéndolos a dos dimensiones psicopatológicas generales que atraviesan las categorías diagnósticas del DSM. De acuerdo con los estudios de Blatt & Shahar, los paciente anaclíticos se benefician con terapias centradas en la relación y pueden favorecerse con psicoterapias de menor duración. En cambio, los pacientes con predominio introyectivo responden mejor a terapias interpretativas prolongadas y de mayor frecuencia de sesiones semanales. Como mecanismo de cambio, los autores postulan que la psicoterapia es más efectiva con pacientes anaclíticos –lábiles y emocionalmente sobrepasados–, porque provee un contexto de apoyo y contención que se traduce en una menor actividad asociativa durante el tratamiento. El psicoanálisis, en contraste, sería más efectivo en reducir las tendencias maladaptativas interpersonales y en facilitar las adaptativas, en especial en pacientes introyectivos –distantes, aislados y más defendidos–, porque las exploraciones e interpretaciones los tocan y comprometen más profundamente, lo cual resulta en una actividad asociativa aumentada durante el tratamiento.

La concepción diádica de la técnica de tratamiento

La concepción diádica parte asumiendo que la psicoterapia es una relación entre dos personas; una relación especial entre dos personas, un tipo de relación de ayuda. Una persona, el paciente, aquejada por un dolor psíquico, se acerca otro, el terapeuta experto, a pedir alivio. Se establece así una relación asimétrica constituida precisamente por la naturaleza de la petición. Sin embargo, tanto se ha insistido en la asimetría de la relación que lo más evidente –que se trata de una relación entre dos personas–, ha pasado a segundo plano. Esto constituye el aspecto simétrico de la relación psicoterapéutica. Sin esto último, no sería posible relación alguna.

El modelo genérico destaca cuatro aspectos del vínculo terapéutico, donde interactúan aspectos simétricos y asimétricos. La investidura personal y la coordinación interactiva de los participantes, en sus roles de paciente y terapeuta, determina la calidad de la relación de trabajo, y las cualidades del contacto comunicativo y del afecto mutuo, que reflejan el rapport interpersonal.

La investidura personal de rol incluye variables tales como el compromiso del paciente, su motivación, el compromiso (o falta de compromiso) del terapeuta con su rol, y la credibilidad del terapeuta versus su inseguridad, apreciada ésta desde el punto de vista del paciente. Desde la perspectiva del terapeuta[1], el compromiso del paciente con el tratamiento ha demostrado ser un buen indicador de éxito. También el compromiso del terapeuta, apreciado por el paciente, se asocia consistentemente con el éxito del tratamiento, mientras que el desapego o falta de compromiso del terapeuta tiende a predecir resultados pobres.

La coordinación interactiva entre paciente y terapeuta se refiere a un aspecto interpersonal importante. Una concepción que pone demasiado énfasis en la asimetría puede conducir fácilmente a una relación entre un terapeuta directivo y un paciente dependiente, o (como formación reactiva) a su inversa, a una entre un terapeuta permisivo y un paciente controlador. La investigación ha mostrado que, tanto desde la perspectiva de proceso del paciente como desde la del terapeuta, los mejores resultados se dan en un tratamiento en que el paciente participó colaborativamente, mientras que los peores resultados se dan cuando se desarrollan apegos dependientes u oposicionistas con el terapeuta. De manera similar, desde la perspectiva de los pacientes, un terapeuta democrático, es decir, colaborativo y no directivo o permisivo, es un buen predictor de éxito.

El contacto comunicativo, incluye variables tales como la expresividad (entendida como capacidad de comunicación eficaz) del paciente, la empatía del terapeuta y los procesos recíprocos de expresividad del terapeuta y empatía del paciente. Estos también son aspectos simétricos o, si se quiere, de doble asimetría. La importancia de la expresividad del paciente para el éxito terapéutico es evidente desde todas las perspectivas de proceso. La calidad de la empatía del terapeuta y de la sintonía afectiva recíproca son variables que el paciente aprecia mejor que el terapeuta. Estos hallazgos pueden interpretarse en el sentido de que las parejas de paciente y terapeuta que no están bien sintonizadas entre ellas y que, en vez de eso, tienden a hablar “sobre” el paciente o “sobre su pasado”, tendrán malos resultados.

Finalmente, las actitudes emocionales que paciente y terapeuta evocan en el otro determinan la calidad relacional del afecto mutuo. La evidencia muestra que cuando la terapia se mueve hacia un resultado favorable, los sentimientos son positivos y recíprocos; se tiende a desarrollar un fuerte sentimiento de afirmación mutua, aunque de manera más diferencial en el paciente que en el terapeuta, desde el momento que éste último está más inclinado, por la naturaleza de su compromiso clínico, hacia una actitud activamente amistosa. En otras palabras, los sentimientos del paciente tienden a ser más discriminativos con respecto del resultado. En cualquier perspectiva de proceso, la actitud afirmativa del paciente frente a su terapeuta fue un predictor consistente de resultado favorable. Al contrario, las actitudes negativas del paciente se asocian con fracasos.

Orlinsky (1994, p.116) se pregunta acerca las implicancias para la práctica y para la supervisión en terapia psicoanalítica de estos hallazgos, concluyendo que sería un serio error interpretarlos meramente como transferencias positivas o negativas o pensar que se trata sólo de “curas transferenciales” –esto es, entendiendo que estos fenómenos, más que la situación terapéutica actual, reflejan sólo el apego emocional temprano del paciente. En el modelo centrado en la pulsión, la transferencia es entendida como un modo de experiencia solipsista y conflictivo que, si no es resuelto por la interpretación, tenderá al impasse o al fracaso terapéutico. Para Orlinsky, en cambio, la investigación da apoyo empírico al concepto winnicottiano de “holding environment” como una manera más adecuada para entender el modo como el vínculo terapéutico contribuye al éxito terapéutico. Si los pacientes experimentan el vínculo terapéutico como un entorno que ampara y que ofrece seguridad y apoyo para un comportamiento exploratorio independiente, se fortalecerá su habilidad para suspender reacciones defensivas y mejorará la capacidad para aprender maneras más adaptativas de enfrentar situaciones previamente amenazantes. La impresión de que en esto está involucrada la realidad actual y no sólo la fantasía regresiva, se ve reforzada por los hallazgos concernientes a la importancia del rapport empático y de la sintonía comunicativa. Los hallazgos sobre la importancia de una relación de colaboración también implican que los aspectos adultos de paciente y terapeuta deben involucrarse como partners en la alianza terapéutica. Evidentemente, esta alianza puede verse amenazada por un desapego excesivo, bajo la consigna de “neutralidad analítica”. Del mismo modo, la alianza puede verse subvertida si la dependencia del paciente es activamente estimulada en la creencia de que ésta es necesaria para la puesta en marcha de un “proceso analítico”. Para Orlinsky, basta la condición neurótica del paciente para asegurar que las fantasías regresivas y los conflictos transferenciales emergerán espontáneamente en el curso del tratamiento. Cuando esto suceda, la resolución exitosa del conflicto dependerá en gran medida de la preservación de la alianza terapéutica y del apoyo que el terapeuta dé al funcionamiento adulto del paciente.

Durante el último tiempo he hecho la experiencia de supervisar casos de análisis, guiado por las categorías de proceso que ofrece el modelo genérico. Hay distintas tradiciones en los estilos de supervisión analíticas. Personalmente sigo las recomendaciones del psicoanalista húngaro-sueco, Imre Szecsödy (1990), basadas en investigaciones empíricas. Se trata de crear en la relación con el supervisando una situación de aprendizaje mutativo, en la que éste aprenda a reconocer el sistema de interacción que establece con su paciente. En este marco, sugiero a los supervisandos revisar el estado del vínculo terapéutico antes de empezar a intentar dilucidar, por ejemplo, las características de la fantasía transferencial inconsciente actuante en la sesión examinada. Un ejemplo puede aclarar mejor lo que quiero decir:

Se trata de un candidato avanzado en su formación analítica que supervisa su segundo caso control. Su paciente, un joven de 21 años, estudia derecho y consulta por ideación obsesiva (temores irracionales a tener sida), angustia difusa, timidez, dificultades en el contacto interpersonal y miedos homosexuales. El inicio del análisis fue difícil, con un fuerte despliegue de defensas obsesivas, envueltas en una situación de “no tocarse”, que fue rápidamente caracterizada como “estar dentro de un tubo”. Las asociaciones giraban casi exclusivamente en torno a los síntomas obsesivos y no había referencia a otras situaciones o afectos en relación con terceros o con el analista. Por su parte, el analista sentía que sus interpretaciones iban a quebrar al paciente y notaba que la excesiva cautela de su parte aumentaba la ansiedad del paciente.

El monitoreo del vínculo de acuerdo con las categorías del modelo genérico, nos llevó rápidamente a detectar problemas en el área de la coordinación interactiva. El paciente se refugiaba en un tipo de pasividad controladora y el terapeuta se veía envuelto en una actitud que permitía este control. La sugerencia de interpretar directamente esta situación, condujo en un primer momento al “quiebre del tubo”, que se manifestó concretamente en el paciente a través de un ataque de pánico durante un fin de semana. El trabajo interpretativo en esta área permitió a la díada paciente analista salir progresivamente del “tubo”, con lo cual el material se hizo más emocional, primero en referencia con relaciones externas (su familia y su novia), posteriormente con el analista mismo.

Después de un período en que se consolidó el equipo de trabajo, en el monitoreo de acuerdo con el modelo empezaron a tener importancia otros aspectos de la relación. Por ejemplo, hubo largos períodos en que el problema más importante lo encontrábamos en el área de la resonancia empática (contacto comunicativo). El analista se sentía aislado de su paciente, el material no le hacía sentido. Parecía que el “tubo” se había trasladado a la contratransferencia del analista. Precisamente, la reflexión sobre esta (contra)resistencia, que llevó a descubrir ciertas fantasías contratransferenciales, permitió que el proceso siguiera adelante. Más adelante, el analista notó la aparición de sentimientos positivos en relación con su paciente, lo que, de acuerdo con el modelo, fue entendido como un indicador favorable de proceso analítico. En fin, sólo quiero ilustrar el uso de las categorías del modelo genérico para monitorear desde un punto de vista formal, el estado, sesión a sesión, del vínculo terapéutico. Las categorías de este modelo orientan en la pronta detección del problema para así poder superarlo a través de intervenciones adecuadas.

Desde el punto de vista de una concepción estratégica de la terapia, es altamente relevante no perder de vista las características de un vínculo terapéutico exitoso, pues la promoción de tales cualidades del vínculo pasan así a convertirse en heurísticas, es decir, en principios técnicos y objetivos estratégicos que codeterminan intervenciones de acuerdo con las reglas del buen arte terapeútico.

Lo anterior arroja nueva luz a la controversia entre el valor relativo del insight y de la experiencia emocional, casi tan antigua como el psicoanálisis. Pensamos que se trata de dos dimensiones inseparables de la técnica. Con Luborsky (1984), es posible redefinir el apoyo como todos aquellos aspectos del tratamiento y de la relación con el terapeuta que el paciente los vivencia como de ayuda para él. De acuerdo con esta definición, el apoyo es una dimensión inseparable de la actividad del terapeuta. Si es el paciente quien define lo que es apoyo, entonces éste puede estar dado por muchas cosas: por la estructura del tratamiento, por la sensación de trabajo en común, por las transferencias positivas no chocantes o, incluso, por una buena interpretación que produzca en el paciente la sensación de haber sido comprendido. De este modo, el apoyo existe en cualquier forma de psicoterapia, también en el psicoanálisis y no es más que otra expresión de la importancia del vínculo interpersonal como factor curativo genérico o inespecífico. La revalorización del apoyo en el psicoanálisis contemporáneo no ha venido sólo desde la clínica, por ejemplo, el ambiente facilitador de Winnicott o el reconocimiento empático de Kohut[2], sino también de la investigación empírica. Los resultados del proyecto Menninger (Wallerstein 1986) de investigación en psicoanálisis y psicoterapia, obligan a asignarle al apoyo un valor mucho mayor que el que le atribuye la teoría psicoanalítica clásica de la curación. En el proyecto Menninger, los cambios producidos por las terapias de insight y aquellos producidos por las terapias de apoyo tendieron a converger, y no a diverger, como habría sido de esperar de acuerdo con la teoría psicoanalítica del cambio terapéutico.

La buena intervención terapéutica apunta simultáneamente a ambos aspectos del trabajo terapéutico: a los aspectos específicos (estratégicos y focales) y a los inespecíficos (promoción de la alianza).

Lo cierto es que hay un enorme cúmulo de evidencias empíricas y un creciente consenso clínico de que la calidad del vínculo terapéutico es un poderoso factor predictivo del resultado del tratamiento. Naturalmente queda abierta la cuestión –que debiera ser resuelta por más investigación– de si acaso la alianza terapéutica es en sí misma el componente curativo de la terapia o de si más bien la relación crea el contexto interpersonal necesario para que otros elementos terapéuticos actúen (Horvath 2005). En todo caso, la idea es que las resistencias y contrarresistencias, provenientes de la interacción de transferencia y contratransferencia, subvierten permanentemente el “mejor vínculo posible” entre analista y paciente.

Ulteriores investigaciones empíricas psicoanalíticas muestran resultados compatibles con lo anterior. Los hallazgos del estudio de resultados de psicoanálisis y psicoterapia de Estocolmo (Sandell y cols. 2001), han mostrado que “una parte significativa de las diferencias en los resultados entre pacientes en psicoanálisis y psicoterapia pudo ser explicada por la adopción, por parte de un gran número de terapeutas, de actitudes psicoanalíticas ortodoxas que parecieron ser contraproducentes en la práctica de la psicoterapia, no así en del psicoanálisis” (p.921) Sin duda, esto no quiere decir que la neutralidad como recurso, o el insight como objetivo, sean inadecuados. El punto crítico parece ser que la perspectiva psicoanalítica clásica, bajo el pretexto de la regla de abstinencia, parece no dar mucho valor a la calidez, al relacionarse intensamente y hacer que el paciente sienta que uno se ocupa de él. Esto no parece importar tanto en el encuadre psicoanalítico clásico, pero si importa en la psicoterapia.

De lo anterior podemos concluir que no tiene sentido discutir sobre la efectividad de la técnica psicoanalítica de manera abstracta, por ejemplo, si el psicoanálisis o la psicoterapia, o si tal enfoque terapéutico es o no superior a tal otro. Son la convergencia entre un tipo de paciente dispuesto a trabajar psicoterapéuticamente y un analista con determinadas características personales y profesionales, capaz de salir al encuentro de este paciente en particular, lo que da razón del resultado, es decir, puede explicar el éxito o el fracaso del tratamiento. Los hallazgos del estudio de Boston de resultados en psicoanálisis (Kantrowitz 1995) confirman que no son las características personales de paciente y analista las importantes, sino el match entre ellas. “Mientras que pueden haber ciertas características particulares de pacientes y analistas que parecen consituirlos desde la partida como buenas o malas parejas, son el aspecto dinámico de sus interacciones, sus resonancias y disonancias y su capacidad conjunta –o limitación–, para expandir los ‘puntos ciegos’ o acercar las diferencias que desarrollan en el curso del trabajo analítico, las que probablemente son cruciales para el resultado” (p.326).

Todo nos habla de una técnica adaptativa como la única realmente posible. A la luz de estos resultados cabe pensar si la técnica estándar no ha sido más que una ilusión, algo que nunca existió en la práctica real, al menos, en la práctica de los analistas sensatos que pueden exhibir un porcentaje razonable de éxito terapéutico.

Pero, la investigación empírica en proceso psicoterapéutico ha dado un paso más allá, para concentrarse en los microprocesos de intercambio entre paciente y terapeuta. El estudio de los procesos de intercambio afectivo entre paciente y terapeuta muestra que el encuentro empático toma forma de modo no verbal, a través del contacto visual, de las posiciones del cuerpo y del ajuste en el tono de la voz. Diversos estudios en condiciones psicopatológicas singulares y situaciones terapéuticas variadas han mostrado que la conducta facial, especialmente la conducta facial afectiva de paciente y terapeuta, en sus aspectos interactivos, son indicadores del vínculo afectivo y predictores significativos de resultado terapéutico. (Krause 1990, 1998; Benecke, Krause, & Merten, 2001; Benecke, Peham & Bänninger-Huber, 2005). Benecke y Krause (en prensa) sugieren que los procesos generales de trabajo terapéutico productivo deben ser modificados dependiendo del trastorno específico y de la oferta de relación que, correspondientemente, el paciente trae al tratamiento. Estos estudios abren una promisoria veta de desarrollo de técnicas adaptativas, desde el momento en que, según estos psicoanalistas e investigadores de habla alemana, la interacción terapéutica se puede modificar dependiendo del trastorno específico y de la correspondiente oferta relacional del paciente.

Se revisa el tratamiento psicoterapéutico psicoanalítico de 20 pacientes con trastorno de pánico (Benecke & Krause, en prensa). De acuerdo con la conducta facial afectiva, los resultados divergieron en dos clusters. Un tipo de pacientes mostró una alta actividad total en la conducta facial, con predominio de expresiones de alegría pero con afectos negativos simultáneos y conductas relacionales vívidas pero manipuladoras. Si el terapeuta respondía a la oferta relacional con sonrisa frecuente, el pronóstico era malo. En cambio, la abstinencia del terapeuta frente a esta oferta mejoró el pronóstico. El segundo tipo de pacientes panicosos mostró una reducida actividad facial, con excepción de alegría, tristeza y desprecio, donde la sobriedad expresiva parecía indicar un déficit relacional. En este cluster, la frecuencia de sonrisa en el terapeuta se correlacionó con un buen pronóstico. Parece ser que con el tipo I, la sonrisa del terapeuta sirve la función de dar apoyo y evitar el conflicto. Con el tipo II, en cambio, la sonrisa sería un prerrequisito para establecer una relación. En ambos grupos, los terapeutas exitosos se comportaron de una manera contraria a los intentos del paciente de implementar un patrón de relación determinado. Se asume que la conducta del terapeuta posibilitó a los pacientes hacer una nueva experiencia relacional de modo que los patrones de relación patogénicos y los conflictos y afectos subyacentes pudieron ser elaborados.

Por cierto, la posibilidad de una modificación específica de la técnica de tratamiento de acuerdo con las características de cada paciente individual, dependerá de la capacidad del analista de adaptar sus propias características personales (empatía) y profesionales (estilo terapéutico) de manera de salir al encuentro de manera terapéuticamente adecuada a la oferta relacional que el paciente trae a terapia. Esta parece ser una pregunta empírica que debe ser respondida para cada díada terapéutica singular. Sin embargo, una educación psicoanalítica pluralista, que confronte críticamente el conocimiento clínico con la diversidad teórica en psicoanálisis y con los hallazgos en ciencias neurocognitivas, en investigación en proceso y resultados en psicoterapia y psicoanálisis y en relación temprana madre-bebé, debiera fomentar la formación de una disposición y una actitud terapéutica flexible.

El grupo de estudios del proceso de cambio de Boston (Stern y cols. 1998; Stern 2004), ha propuesto un modelo de cambio en terapia psicoanalítica que incluye conocimientos modernos de ciencias cognitivas. Partiendo de investigaciones sobre la interacción madre bebé y en sistemas dinámicos no lineales y su relación con teorías de la mente, los autores sostienen que el efecto terapéutico del vínculo está en los procesos intersubjetivos e interactivos que dan lugar a lo que llaman conocimiento relacional implícito. Este es un campo no simbólico, diferente del conocimiento declarativo, explícito, consciente o preconsciente, que se representa simbólicamente en un modo verbal o imaginario. Históricamente, la interpretación se centró en la dinámica intrapsíquica representada en el nivel simbólico, más que en las reglas implícitas que gobiernan las propias transacciones con los otros, situación que ha ido cambiando últimamente. De acuerdo con el modelo, en la relación analítica se dan momentos de encuentro intersubjetivo entre paciente y terapeuta capaces de crear organizaciones nuevas en esa relación y así de reorganizar el conocimiento implícito del paciente sobre la manera como se relaciona con los demás. Este conocimiento no es consciente, está inscrito en la memoria procesal de largo plazo e incluye los modelos de apego. Los distintos momentos de interacción entre paciente y terapeuta toman forma en un proceso secuencial dirigido por el intercambio verbal que puede incluir variadas intervenciones. El locus mutativo en la terapia se produce, sin embargo, cuando el movimiento de negociación intersubjetivo conduce a momentos de encuentro en los que se comparte el entendimiento de la relación implícita mutua y con ello se produce una recontextualización del conocimiento relacional implícito del paciente. En estos momentos se produce entre paciente y analista un reconocimiento recíproco de lo que está en la mente del otro en lo que concierne a la naturaleza actual y al estado de la relación mutua. El reconocimiento mutuo lleva a paciente y analista a un dominio que trasciende la relación “profesional”, sin derogarla y, al hacerlo, los libera parcialmente de las tonalidades de la relación transferencia - contratransferencia. El conocimiento compartido puede ser ulteriormente validado conscientemente. Sin embargo, puede también permanecer implícito. Esto ilumina lo que los clínicos sabemos desde hace mucho tiempo, vale decir, que hay tratamientos en los cuales el nivel de autoconocimiento logrado no explica la magnitud de los cambios alcanzados por el paciente.

Memoria, vínculo y cambio terapéutico

Los estudios del grupo de Boston son compatibles con las concepciones actuales en ciencias neurocognitivas sobre el funcionamiento de la memoria. Estos estudios están siendo incorporados en la teoría psicoanalítica del cambio terapéutico otorgando validez al modelo basado en la relación (Fonagy 1999, Leuzinger-Bohleber 2002). Fonagy lo plantea de manera radical: “Analistas y pacientes asumen frecuentemente que el recordar eventos pasados ha causado el cambio. Yo creo que el retorno de tales recuerdos es un epifenómeno, una consecuencia inevitable de la exploración de los modelos mentales de relación. Incluso si se asume que el evento recordado es uno de aquellos que establecieron una manera patógena de experimentarse uno mismo con otro, la significación de su recuperación es la misma, provee una explicación psicopatogénica, pero es terapéuticamente inerte. La acción terapéutica reside en la elaboración consciente de modelos de relación preconscientes, principalmente a través de la atención del analista a la transferencia.” (Fonagy 1999 p.218)

En todo caso, estos conocimientos sobre el funcionamiento de la memoria no son del todo nuevos en psicoanálisis. Matte Blanco (1988, p. 162-164) hace notar que ya Melanie Klein se ocupó de este problema con esta nota al pie de página de Envidia y Gratitud (1957 p. 5): “Todo esto es sentido por el infante de maneras mucho más primitivas que lo que puede expresar el lenguaje. Cuando estas emociones y fantasías preverbales son revividas en la situación transferencial, aparecen como “recuerdos en sentimientos” (memories in feelings) ... y son reconstruidos y puestos en palabras con la ayuda del analista. De la misma manera, se deben usar palabras cuando estamos reconstruyendo y describiendo otros fenómenos pertenecientes a las etapas tempranas del desarrollo. De hecho, no podemos traducir el lenguaje del inconsciente en la conciencia sin pedir prestadas palabras desde nuestro ámbito consciente”. Con el siguiente comentario, Matte Blanco (1988) coloca este recordar afectivo en un contexto relacional: “He llegado a ver que la expresión de estos “recuerdos en sentimientos” es fundamental en el tratamiento de algunos casos. Sin ellos, estos pacientes no pueden ser curados. Algunos de los pacientes a los que me refiero tenían ciertos recuerdos de sus (reiteradas) situaciones traumáticas, otros no. No se obtuvo un aumento de los recuerdos de los episodios. En cambio, los sentimientos se descargaron repetida y abundantemente durante un largo tiempo. Siento que esta expresión repetida de los muy variados sentimientos conectados con episodios y las personas involucradas en ellos, ahora dirigidos a un analista básicamente respetuoso y tolerante que trata de entender el significado de la expresión emocional y de sus conexiones con los detalles de las experiencias tempranas y de las relaciones actuales, es el factor curativo real.” (p.163s; cursiva en el original)

Las investigaciones sobre los procesos de memoria sugieren que las experiencias que contribuyen a ciertos modelos de relaciones de objeto ocurren demasiado temprano para ser recordadas, en el sentido de la vivencia consciente de recobrar una experiencia pasada en el presente. Esto no significa, sin embargo, que la experiencia temprana no sea formativa, lo que sucede es que ésta es retenida en regiones del cerebro que están separadas de aquellas donde los recuerdos autobiográficos son codificados y almacenados y desde donde pueden ser recuperados. La memoria no es un mecanismo único, sino que compromete diferentes sistemas. Existe un sistema de memoria declarativa o explícita que participa en la recuperación consciente de información del pasado y un sistema procesal o implícito, cuya información puede ser recuperada sin pasar por la experiencia del recordar. La memoria declarativa contiene recuerdos e información sobre eventos. La memoria procesal, en cambio, es vacía de contenidos, participa en la adquisición de secuencias de acciones, en el “como” de la conducta (por ejemplo, cómo andar en bicicleta o cómo “estar con los otros”).

A los modelos de relación almacenadas en la memoria procesal, que se entienden mejor en el marco de la interacción “corporalizada” de un organismo con su entorno, no les calza el concepto de “representación”. Lo que al observador psicoanalítico aparece como una estructura de significado no es el resultado de una representación interna, sino un emergente de un número de procesos diferentes en la interacción con el mundo real (Cohen & Varela 2000; Leuzinger-Bohleber & Pfeifer 2002; Stern 2004). El concepto de representación fija el conocimiento a un mundo externo que está dado de antemano. Sin embargo, nuestra actividad en la vida cotidiana revela que este enfoque es demasiado incompleto. El conocimiento viviente consiste en gran medida en plantear las cuestiones relevantes que van surgiendo en cada momento de nuestra vida. Estas cuestiones no son predefinidas, sino “enactuadas”, emergen desde un trasfondo y lo relevante es aquello que nuestro sentido común juzga como tal, siempre dentro de un contexto (Varela 1990). En esta emergencia se juega más bien la memoria procesal y no la declarativa. La memoria implícita de una experiencia de uno mismo con otro es lo que Sandler & Joffe (1969) llamaron el ámbito no experiencial, “intrínsecamente incognoscible, salvo en la medida en que se manifieste a través de la creación u ocurrencia de un evento fenoménico en el ámbito de la experiencia subjetiva” (p.82). El ámbito no experiencial llega a ser explícito y cognoscible sólo cuando es enactuado o cuando es reificado en una fantasía inconsciente. Para Fonagy (1999), la distinción entre enacción y experiencia inconsciente es crucial, puesto que la reacción emocional (consciente o inconsciente) a un recuerdo implícito aparecerá sólo cuando éste ha entrado en el ámbito experiencial, esto es, sólo en la medida en que se manifieste en la transferencia. Leuzinger-Bohleber lo explica así: “La percepción (inconsciente) de ciertos estados y procesos sensorio-motores [en el paciente] gatillan reacciones sensorio-motores y fantasías (inconscientes) del analista en la situación analítica y finalmente le permite reflexionar sobre estas reacciones contratransferenciales” (2002, p 25).

Todo lo anterior nos lleva a la conclusión que las experiencias tempranas no son directamente accesibles a la interpretación, es decir, no están almacenadas como representaciones de objetos ausentes en la memoria explícita, sino que son enactuadas en la relación con el analista, esto es, emergen en el contexto de la interacción corporal con el analista, es decir, en su presencia [4]. Más aún, la modificación de tales modelos de apego patológicos de “estar-con-otro” puede producirse aun sin que lleguen a pasar por la conciencia del paciente.

El descubrimiento del llamado “conocimiento relacional implícito”, agrega otra vuelta al giro relacional en psicoanálisis, esta vez un giro hacia lo que podríamos llamar el ámbito experiencial de la relación terapéutica. Este giro es explicado así por Daniel Stern: “En las terapias por la palabra, el trabajo de interpretar, de significar y de construir narrativas puede ser visto casi como un vehículo inespecífico y conveniente por medio del cual paciente y terapeuta ‘hacen algo juntos’. Es el hacer-juntos lo que enriquece la experiencia y produce el cambio en los modelos de estar-con-otros a través de los procesos implícitos [relacionales]” (Stern 2004, p.227; énfasis mío). Si bien el trabajo interpretativo puede producir cambios, éstos sólo se logran si el hacer-juntos implícito, y el conocimiento relacional implícito modificado, enmarca y sella el flujo del entendimiento explícito. El giro experiencial al que aludo surge de los estudios de los estudios de los microprocesos de regulación y autorregulación en la díada madre bebé y su aplicación a la interacción en la relación terapéutica, donde funcionan igualmente (Beebe & Lachmann 2002). Por su parte, las investigaciones sobre los procesos de aprendizaje en general y en la situación terapéutica, han mostrado la relevancia de una atmósfera de contacto emocional entre terapeuta y paciente. Tales investigaciones sugieren la visión de una terapeuta espontánea, comprometida y, sobre todo, atenta emocionalmente a los sutiles movimientos afectivos y a los detalles de la conducta no verbal de su paciente y, finalmente, capaz de interpretar a través de metáforas ricas en colorido afectivo (Levin 2003, Modell 2003, Stern 2004).

La concepción estratégica de la técnica

Entre el nivel de los enfoques u orientaciones del analista y sus intervenciones técnicas particulares, existe un nivel intermedio, el de las estrategias clínicas, que funcionan como heurísticas que guían implícitamente los esfuerzos del terapeuta durante la terapia. En este nivel, las intervenciones del terapeuta se definen tanto por sus metas específicas como por los medios o métodos a través de los cuales se persigue lograr tales metas. Las metas en cuestión no son los objetivos últimos del tratamiento, tales como la remisión de un desorden depresivo o la resolución de un conflicto marital serio. Más bien, ellas comprenden estrategias para desarrollar estados y habilidades psicológicas que pueden inducir cambios o pueden ayudar a los pacientes a producir los cambios deseados en ellos mismos y en sus situaciones de vida. Ambühl y Grawe (1988) han distinguido cuatro heurísticas procesales, a saber, (1) el fortalecimiento de la alianza, (2) la promoción de la abstracción reflexiva, (3) la profundización de los procesos emocionales y (4) el mejoramiento de las habilidades de resolución de conflictos. Recientemente, Fonagy & Target (2003) han propuesto la promoción de la “afectividad mentalizada” como una estrategia básica en terapia psicoanalítica con pacientes graves.

Típicamente, un objetivo heurístico (estratégico) determinado puede ser alcanzado por uno o por una combinación de diversas técnicas; por ejemplo, la abstracción reflexiva puede concebiblemente ser alcanzada a través de interpretación, exploración o confrontación experiencial. Una técnica específica también puede ser usada para lograr varios objetivos heurísticos; por ejemplo, interpretación para promover abstracción reflexiva, profundización de procesos emocionales o fortalecimiento de la alianza terapéutica. El logro de las metas implícitas en las diversas heurísticas terapéuticas durante la terapia puede, hipotéticamente, ser el resultado de una serie de impactos intrasesión en el paciente. Por ejemplo, una alianza fortalecida debería apoyar la moral del paciente, la abstracción reflexiva debería expandir el insight del paciente, la mejoría de las habilidades para resolver conflictos debería promover un sentido de autoeficacia, etc.

Los hallazgos de investigación concernientes a estrategias de cambio y heurísticas, indican que éstas se asocian con mayor consistencia a resultados positivos postsesión (micro-outcome) que a resultados a largo plazo (macro-outcome). De las cuatro heurísticas distinguidas por Ambühl y Grawe, sólo la meta de promoción de la relación terapéutica con el paciente se liga directamente con el resultado global. Esta heurística incluye los objetivos de ayudar al paciente a sentirse más confortable en la terapia, a desarrollar confianza en su terapeuta y a sentirse más positivamente consigo mismo. La competencia del terapeuta en esta heurística también se asocia significativamente con el resultado, sugiriendo que el efecto de la heurística en el resultado probablemente está mediado por la capacidad del terapeuta de elevar la calidad del vínculo terapéutico. Las otras tres heurísicas no están directamente relacionadas con el resultado, pero los esfuerzos del terapeuta por promover la abstracción reflexiva, promover los procesos emocionales y aumentar la competencia en sus pacientes, se asocian positivamente con el resultado, únicamente si los pacientes muestran una receptividad específica a tal tipo de impacto.

La promoción del vínculo interpersonal se asocia directamente al resultado global de la terapia, lo que convierte a esta heurística en factor curativo independiente.

Las técnicas particulares empleados por los terapeutas pueden ser entonces concebidos como intervenciones tácticas realizadas para implementar objetivos estratégicos. Éstas varían de acuerdo al modelo de tratamiento seguido, a las propias habilidades técnicas y preferencias del terapeuta y ojalá, con las necesidades y capacidades del paciente.

La concepción focal de la técnica

El concepto de foco puede rastrearse hasta los trabajos tempranos de Freud. En Psicoterapia de la histeria (1895), planteaba que el material psíquico se presenta en una triple estratificación. En el primero se encuentra un nódulo compuesto por los recuerdos, que se agrupan temáticamente. En la segunda estratificación, estos temas se hallan concéntricamente estratificados en derredor de un nódulo patógeno, de acuerdo con la resistencia que oponen a emerger en la conciencia. La tercera clase de estratificación, que es la esencial, la ordenación de los temas se hace de acuerdo con los hilos lógicos que llegan hasta el nódulo. Esta ordenación tiene un caracter dinámico. Para Freud “el enlace lógico constituiría un sistema de líneas convergentes y presentaría focos en los que irían a reunirse dos o más hilos, que a partir de ellos continuarían unidos, desembocando en el nódulo varios hilos independientes unos de otros o unidos por caminos laterales. Resulta así el hecho singular que cada síntoma aparece con frecuencia múltiplemente determinado o sobredeterminado” (BN. vol.I pp.158s.).

Sin embargo, fue Thomas French quien basó la concepción de la función sintética del Yo en la idea de foco, desarrollando, junto a Alexander en 1946, el modelo de conflicto nuclear. Otros conceptos establecidos y relacionados son los siguientes: conflicto nuclear neurótico (Wallerstein y Robbins), disposición para la transferencia (Racker), problema capital (Mann y Goldmann) y tema de conflicto central de relación (Luborsky). Fueron Balint y sus colaboradores (1972) quienes introdujeron el término para designar un tipo de psicoterapia limitada en el tiempo y en el contenido.

El concepto psicoanalítico de foco apunta a dos significaciones clínicas. Por un lado, hablamos de focalizar en el sentido de las inevitables limitaciones en la asimilación y el procesamiento de la información por parte del terapeuta, suponiendo un sesgo en la disposición receptiva del terapeuta que le prescribe y lo ordena. Por otro lado, hablamos de foco como de una cualidad hipotética propia del material que el paciente presenta, cualidad que se halla en relación sistemática con el concepto de transferencia. En este sentido, foco es el denominador común temático de un material dado, vinculado clínicamente al concepto de transferencia predominante. Así, el conflicto focal es la transferencia al analista que se da en cada caso (Dahlbender y cols. 1995).

En el taller de terapia focal de Malan se desarrolló una forma de comprender el foco de acuerdo con criterios interactivos procesales. El paciente ofrece material, consciente e inconsciente, a través de cómo se comunica y cómo se comporta, y el terapeuta selecciona ese material a través de su actividad interpretativa. Balint habla de atención selectiva y de la no atención, o la inobservancia, selectiva. En la terapia de objetivos limitados el foco dinámico representa una heurística. El foco ayuda al terapeuta a generar, reconocer y organizar las informaciones de relevancia terapéutica. Este paso activo y explícito hacia el descubrimiento contrasta con el modelo más pasivo, claramente exploratorio y abierto que se recomienda en el psicoanálisis. El foco constituye una especie de mapa, que no debe confundirse con el territorio.

Los esquemas conceptuales del terapeuta inciden de modo selectivo y estructurador sobre el material del paciente.

El foco se entiende como un centro de gravedad temático construido de modo interaccional, el cual resulta de las ofertas del paciente y de la capacidad del terapeuta para comprenderlas dentro de un modelo dinámico.

De este modo, en diálogo con el paciente, el foco se construye buscando isomorfismos temáticos (estructura formal del contenido) entre las siguientes seis dimensiones :
La configuración significativa del síntoma que lleva a consultar.

La estructura de personalidad como escena interpersonal congelada.

La configuración significativa de la situación actual de vida y de la situación desencadenante del síntoma que lleva a consultar.

La configuración de los eventos biográficos significativos.

Las ansiedades y tareas de la etapa actual de vida del paciente, según la doctrina del ciclo vital.

La interacción transferencia-contratransferencia en la situación de entrevista.

Los isomorfismos hallados en estas 6 dimensiones describirán un campo problemático central del paciente, campo en el que se trabajará en el sentido de la variación de un tema básico. A partir de allí, el foco aportará líneas orientadoras para el diagnóstico, la indicación y la fijación de objetivos de la terapia. Los objetivos están en una relación dinámica con el foco, de modo tal que la elaboración focal del conflicto central conduce al logro de los objetivos de la terapia.

La formulación del foco permite niveles que van desde lo fenomenológico-descriptivo hasta términos metapsicológicos altamente abstractos. Sin embargo, argumentos clínicos y de resultados de investigación empírica abogan por una conceptualización de una manera tal que también el paciente pueda vivenciarlo como una actividad común entre él y su terapeuta. En general, la formulación del foco consta de dos partes. Primero, la denominación y descripción del problema principal del paciente y, segundo, una hipótesis psicodinámica sobre los motivos ocultos inconscientes de éste.

Distintos autores proponen diferentes maneras de formular el foco. Nosotros preferimos una que se mantenga a nivel coloquial y que exprese muy claramente los términos del conflicto dinámico inconsciente usando como modelo algún esquema de relación de objeto. Usamos bastante el modelo de Luborsky (CCRT method; 1984)) que describe el acto psíquico en tres momentos circulares: 1. El deseo o demanda, 2. la respuesta de los otros a ese deseo o demanda y 3. La reacción del sí mismo a la respuesta de los otros. Por ejemplo: “Deseo comprometerme y establecer relaciones de intimidad, sin embargo, temo hacerlo porque si lo hago los demás me rechazan (esto es, quedo a merced de la voluntad del otro de dejarme o rechazarme). Para evitar que eso suceda, yo rechazo y dejo a los otros, antes de que ellos lo hagan. Como resultado, me quedo igual solo, y siento que los demás me rechazan, lo que confirma mi expectativa inicial. El rechazo me deprime y frustra mi deseo y necesidad de intimidad”. Este foco podría corresponder con un joven en la segunda mitad de los veinte, con una historia de abandonos en su infancia, con rasgos narcisistas de personalidad, que consulta por un estado depresivo después de haber sido dejado por su novia. Puede haber tenido problemas de eyaculación precoz, etc. Es un joven que tiene miedo a las relaciones de dependencia y se refugia en una pseudo autonomía. Desde luego, con un paciente así el establecimiento de una relación de ayuda será problemática, pues la naturaleza de la relación toca inmediatamente al conflicto focal.

Reglas de la escucha y formulación de las intervenciones

Luborsky (1984) ha desarrollado reglas técnicas para guiar la escucha durante la sesión y para formular interpretaciones adecuadas. Tres son los principios que rigen los procesos de inferencia (escucha y comprensión):

1. Atender a las redundancias. Recomienda poner atención a los diferentes contextos en que aparece el síntoma o fenómeno en estudio. La comparación de los diferentes contextos irá configurando el conflicto central subyacente.

2. Atender a la contiguidad temporal. Se basa en la asunción de que dos pensamientos que se siguen tienen algún tipo de nexo causal.

3. Atender a los cambios en los estados de la mente. Se basa en la idea de que un sistema psicológico se hace más visible y comprensible durante sus cambios que a lo largo de estados de equilibrio.

En general, mientras más corto el tiempo pactado para una psicoterapia, más importante es la consistencia en las interpretaciones focales. Sin embargo, siendo el foco una estructura compleja, generalmente no es posible interpretarlo en forma completa de una sola vez. El foco debe ser interpretado de a poco, fragmentariamente. Estas son las reglas:

1. Comienza por los aspectos del foco que el paciente pueda manejar más fácilmente (locus minor resistentiae).

2. Escoge interpretaciones que envuelvan el deseo y la respuesta de los otros.

3. Elige interpretaciones con componentes focales que contengan el síntoma. De esta manera el paciente se formará una idea del contexto de aparición del síntoma.

4. Concentra las interpretaciones en los componentes negativos, como lo recomienda Freud (1912).

5. Escoge un estilo de interpretación que ayude a fortalecer la alianza y que no provoque resistencias. Evita un estilo crítico, humillante o confrontacional.

6. Si es necesario, pide al paciente que elabore ciertas narrativas de manera de tener una idea más completa de ellas. Que describa más algunos eventos o experiencias

Comentario final

Pienso que la información que he reseñado, que surge del conocimiento clínico confrontado con los hallazgos de investigación empírica en proceso y resultados en psicoterapia y psicoanálisis, apoya fuertemente la concepción de una técnica adaptativa. Por su parte, los hallazgos recientes en neurociencias enriquecen enormemente una visión estratégica de la terapia, como la desarrollada por Bleichmar (1997, 2005), quien propone una concepción modular para el psicoanálisis, guiado por la idea que la mente está constituida por la articulación de módulos o sistemas que obedecen a diferentes regulaciones, que evolucionan en paralelo, asincrónicamente, que en sus relaciones complejas imprimen y sufren transformaciones, y que requieren, para su modificación, de múltiples modalidades de intervención. Estamos de acuerdo con Bleichmar en que es posible desarrollar una técnica activa, focal y flexible en sus múltiples formas de intervención y que, junto al papel fundamental de hacer consciente lo inconsciente, enfatice la importancia de la memoria procesal, de la reestructuración cognitiva, del cambio en la acción y la exposición a nuevas experiencias.

Jiménez, Juan Pablo

http://www.aperturas.org
(continua aqui...)